科室规章制度

内二科护理工作规章制度临床科室护理工作制度1、新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸3次（8Am，4PM,20PM），连续3天，无异常者改为每日4PM测体温、脉搏、呼吸1次；体温达到37.5℃及以上者，每日测体温、脉搏呼吸3次（8Am，4PM、8PM）；大手术患者、体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，至体温恢复正常3天后改为每日1次。新入院病员测血压及体重一次（小儿酌情免测血压），能起床站立的病人，每周磅体重一次，其他按常规和医嘱执行。一般病人每天问大便一次。　　2、病人入院后，按护理分级，在病人一览表和床头牌上作出标记病危病人一览表上用红色表示。　　3、根据病人的病情轻重和需要，认真执行分级护理制度。　　4、做好基础护理，并按不同病种认真执行各专科疾病护理常规。　　5、严格护理技术操作规程和消毒隔离制度，确保病员医疗安全。　　二.值班交接班制度1、每班均应准时交接班，接班者提前10-15分钟到达科室，阅读交班报告本、体温本，在接班者未接班之前，交班者不得离开工作岗位。　　2、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好交班报告及各项文件记录单，处理好用过的物品，遇有特殊情况必须详细交班。　　3、白班应为夜班做好准备，如消毒敷料、试管、注射器、被服、常用器械，以便夜班能顺利地工作。　　4、交接班中如发现病情、治疗、器械物品交待不清应立即查问，接班时间发现问题应由交班者负责，接班后再发现问题，应由接班者自行负责。　　5、白班交班报告由主班护士书写，要求重点突出，简明扼要交待危重病人、新入院病人的病情、诊治情况，如果进修护士或护生书写交班报告，带教护士或护士长要负责修改并签名。　　6、交班前,护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，晨会后陪同日夜班护士重点巡视危重病人和新病人，并安排护理工作。　　7、每班交接班时应严肃认真，必须做到三清（交接班记录要写清、口头交待要说清、病人床头要看清）。　　8、交班内容　　（1）住院病人总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新病人、危重抢救病人、手术前后或有特殊检查处置的病人病情变化，同时要注意情绪波动、不安的病人。　　（2）交清医嘱执行情况、重症护理记录、重点标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。　　（3）查看昏迷、瘫痪病人有无褥疮及基础护理完成情况。　　（4）查看病人伤口，各种导管固定和引流情况及病人输液情况。　　（5）点清物品，对常备、急救、贵重药品及物品、器械等亦应注意交、接班，并有登记。　　（6）值班护士应坚持岗位，不准自行换班。　　三.查对制度(一)、医嘱查对制度　　1、医嘱执行后应做到班班查对，两人核对，无误后签名。　　2、临时医嘱要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。　　3、抢救病人时，医师下口头医嘱，执行者必须复诵一遍，待医师确认无误后方可执行，并保留曾用过的空安瓿瓶，经检查核对后再弃去，抢救病人结束后须督促医师补开医嘱。　　4、每周总查对医嘱二次，护士长至少参加总对医嘱一次，并做好记录。　　5、单人值班时应做到下一班查对上一班医嘱执行情况。　　(二)、服药、注射查对制度　　1、服药、注射前必须严格执行“三查八对”，即操作前、中、后检查和核对床号、姓名、剂量、浓度、时间、药名、用法和有效期。　　2、配药和摆药时，应注意检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质、潮解，针剂有无裂痕，注意有效期和批号，如不符合要求或标签不清楚者不得使用。　　3、摆药后须经第二人核对方可执行，发药时须待病人服下方可离开。　　4、易致过敏药物给药前应询问有无该类药物的过敏史，使用前应做过敏试验，使用毒、麻、限剧药品时，要经过反复核对，并保留安瓿瓶。用数种药物要注意有无配伍禁忌。　　5、发药、注射时，若病人或其它人提出疑问应及时查对，核实无误后方可执行。　　6、整理注射单、服药单、治疗单时必须经二人核对后方可使用，原单应保存到下次总对医嘱后废弃。　　7、发药、注射时均需带服药单、注射单。　　8、发药、注射前必须核对床号、姓名，正确无误后方可执行。　　(三)、输液查对制度　　1、严格执行“三查八对”制度。　　2、认真查对输液卡，加入药液后须签名，标明时间。　　3、备药前检查输液瓶口铝盖有无松动，瓶身有无裂痕，药液有无变质，同时注意批号、有效期，如不符合要求或标签不清，不得使用。　　4、用多种药物时要注意有无配伍禁忌，配液后检查药瓶内有无细小颗料、混浊、变色等。　　5、易致过敏药物，给药前应询问有无该类药物过敏史，查询药物过敏试验记录。　　6、输液时如病人或其它人提出疑问，应及时查对，核实无误后方可继续执行。　　(四)、输血查对制度　　1、采集配血标本前须准确填写患者姓名、床号、病区，并将化验单上的联号贴于试管上。　　2、抽血时必须将试管连同输血申请单携至病人处，核对床号、姓名、标本联号后才能采血。　　3、同时有两个以上病人需要配血，必须分别进行，避免将二人以上配血试管同时拿到病人处，以防出现差错。　　4、送配血标本必须由医师或护士进行，不得交由病人或病人家属送、取。　　5、血取回后必须两人共同查对交配报告单上患者的姓名、床号、住院号、血型、供血员姓名、血型、血量、核对交叉试验结果，确认无误后双人签字，方可执行。　　6、注意血液内有无凝血块，血袋有无裂痕。　　7、输血时在病床前再次核对床号和姓名。　　8、开始输血时速度宜慢，并在病床边观察十分钟后方可离去。在输血全过程中要都必须严密观察输血反应。如有反应立即停止输血，一边作相应处理，一边通知化验室重新检验、交配。　　9、输血完毕应保留血袋24小时，填写输血反应卡，存放于病历内。　　　　四、执行医嘱制度　　医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令。医嘱的书写应符合卫生部制定的《病历书写基本 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 （试行）》的规定。　　1、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱执行记录需客观、真实、原始，执行人应签全名和执行时间。医嘱须经两人核对并签名。　　2、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，复诵无误后执行；抢救结束后，要求医师及时据实补记。护士因抢救病人未能及时签署记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。　　3、凡需护士整体协作完成的医嘱，如护理常规、级别护理、饮食护理、部分治疗等，可由主班护士或值班护士在长期医嘱单上签名。　　4、长期医嘱执行后由执行人在长期医嘱执行单上签名、签执行时间。临时医嘱执行后由执行人直接签署在临时医嘱单的相应栏内。　　5、手术后、分娩后要停止术前、产前医嘱。　　6、凡需下一班执行的医嘱要交待清楚。　　7、实习医师无单独下达医嘱权，开出医嘱后需上级医师签名，核实后方有效。　　8、严格执行医嘱查对制度。　　9、出院、转院、专科、死亡病人应及时注销各种执行单。　　五.护理文书书写制度　　(一)书写原则　　1、遵循卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》的要求，护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。　　2、根据《四川省分级护理质量 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 与实施要求》，护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施。　　3、护理文书书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构指定的合法执业护士即时审阅，其修改意见、修改日期及签名用红色墨水笔书写。　　4、护理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表述准确、通顺，符号、标点应用正确。书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 掩盖或去除原来的字迹。　　5、各类护理文书楣栏共同项目包括：患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号。　　6、根据医嘱和患者病情需要，各医疗机构尚可自行 设计 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和建议等，属于主观性护理文书，暂不纳入病历管理，也不提供给病人（或其法定代理人）。　　8、各医疗机构对归档前的护理文书，应指定专人按四川省制订的《护理文书质量评定标准》进行考核评价后方可归档。　　9、各项记录必须有完整的日期。　　10、各班记录结束时，必须签全名。　　11、各项记录、文件应妥善保管。　　(二).住院患者护理记录　　根据《四川省分级护理质量与实施要求》，一般患者是指医嘱“特别护理”、“一级护理”中的病危、病重患者等以外的适用对象。其书写须遵循护理文书书写的基本原则和以下要求：　　1、住院患者护理记录包括“住院患者护理记录”（首页）“住院患者护理记录”（续页）。　　2、住院患者护理记录（首页），是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的记录，应在本班内完成。　　3、住院患者护理记录（首页）上的“入院诊断”是指医师在“入院记录”上书写的诊断。“药物过敏史”，若为“有”，则应写清具体的药物名称，如青霉素。“皮肤情况”，若为“异常”，应写明异常的具体情况，如擦伤或压疮，其部位、范围、程度等。　　4、住院患者护理记录（首页）上的“专科情况”，应记录患者专科疾病主要的症状和阳性体征等。“护理措施”系根据病情观察、医嘱，为患者制订的生理、心理、社会方面的健康维护措施。　5、住院患者护理记录（续页）是一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括记录日期、时间、病情观察情况、处置措施及效果、护士签名。　　6、病情观察要求重点记录患者的客观病情动态变化及用药反应，如主诉、生命体征、皮肤、饮食、排泄等异常情况。处置措施及效果，要求重点记录已实施的与病情相关的护理措施，以及处置后的患者反应、结果。　　7、护理记录需根据患者病情变化随时记录。在特殊检查、治疗、用药、手术等前后应即时记录。大手术患者，随时观察并记录，每班至少记录1次，直至72小时。一般手术患者于24小时内每班至少记录1次。患者病情平稳时改为按护理级别确定记录频次，一级护理患者每1~2天记录1次，二级护理患者每3天至少记录1次，三级护理患者每周至少记录1次。　　9、患者出院时应书写出院护理记录，须在患者出院24小时内完成。内容包括出院日期，护理小结简述，健康指导，护士签名等。　　10、遇患者病情转危等情况时，应转单记录。　　(三).危重患者护理记录　　1、危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对危重患者住院期间护理过程的客观记录。凡书写危重患者护理记录的可不再书写“住院患者护理记录”。　　2、依据《四川省分级护理质量标准与实施要求（试行）》的规定，危重患者护理记录的适用对象是病情危重，需随时观察或监护，以便进行抢救的患者。如严重的创伤、大出血、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积灼伤、多脏器功能衰竭、休克、昏迷、早产婴儿等，属于特别护理和一级护理的危重患者。　　3、记录要求：根据病情变化随时记录，记录时间应当具体到分钟，记录完毕后护士签名。病情稳定时，每班至少记录1次。　　4、记录内容：应详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔等情况。　　5、记出入量的内容及要求：　　（1）入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN（胃肠内营养）、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。出量指患者大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。对尿失禁的患者应设法保留导尿予以记量；自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测量记录。　　（2）出入量的统计：每日需小计、总计各一次。白班于下班之前小记出入量，夜班于次日晨7Am总结24小时出入量，并同时转记到体温单上。　　6、病情观察及处置：包括患者的病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄等方面的异常情况，针对异常情况采取的措施以及处置后患者的反应、结果。　　六.分级护理制度　　新病人入院后，应根据病情的轻重程度决定护理分级，并作出标记。　　分级护理常分为以下四级：　　（一）特别护理　　1、适用对象：病情危重需随时观察或监护，以便进行抢救的病人。如严重创伤、大出血、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积灼伤和多脏器衰竭等。　　2、质量标准：（1）设24小时专人护理或成立专门抢救小组进行护理。（2）运用护理程序，制定并执行护理计划，满足病人身心两方面的护理需要。做好必要的护理记录。（3）严密观察病情，掌握用药后的反应及效果。严格执行各项诊疗及护理措施，准确控制输液（输血）速度，积极配合医生进行抢救处置。及时、准确填与特护记录单。（4）认真细致做好各项基础护理，依据病情需要建立翻身卡。严防护理并发症，确保病人安全。（5）送水、送饭、送药、送便器到床头。（6）备齐急救药品、器材，以应抢救之急需。　　（二）一级护理　　1、适用对象：病危、病重需要严格卧床休息的病人。如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。　　2、质量标准：（1）严密观察病情变化，掌握病人用药后的反应及效果，每小时巡视病人一次。（2）对危重病人要制定并执行护理计划，尽量满足病人身心两方面的护理需要。做好必要的护理记录。（3）严格执行各项诊疗及护理措施，准确控制输液（输血）速度，建立输液巡视卡，积极配合医生进行抢救处置。（4）认真细致做好各项基础护理，依据病情需要建立翻身卡。严防护理并发症，确保病人安全。（5）送水、送饭、送药、送便器到床头。（6）备齐急救药品、器材，以应抢救之急需。　　（三）二级护理　　1、适用对象：病情较重，生活自理能力下降的病人，如大手术后病情趋于稳定者，年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。　　2、质量标准：（1）认真观察病情变化，掌握病人用药后的反应及效果，每2小时巡视一次。（2）严格执行各项诊疗和护理措施，准确给药。依据病情需要建立输液巡视卡。（3）认真细致做好各项基础护理，严防护理并发症，确保病人安全。（4）送水、送饭、送药到床头。（5）按病情需要备齐抢救药品和器材。（6）给予健康指导，尽量满足病人身心两方面的护理需要。　　（四）三级护理　　1、适用对象：轻症病人，生活基本能自理，如一般慢性病人、疾病恢复期及手术前准备阶段的病人等。　　2、质量标准：（1）认真观察病情变化，掌握病人用药后的反应及效果，每3小时巡视病房不少于两次。（2）严格执行各项诊疗和护理措施，准确给药。依据病情需要建立输液巡视卡。（3）认真细致做好各项基础护理，严防护理并发症，确保病人安全。（4）送水、送饭、送药到床头。（5）给予健康指导，尽量满足病人身心两方面的护理需要。督促病人遵守院规。　　七.健康教育制度　　1、护士应对每位住院病人进行健康教育。　　2、健康教育应贯穿在护理过程中。　　3、严格按照健康教育的程序实施病人教育。　　4、根据健康教育分类分别给予门诊教育、住院教育、出院教育、社区教育。　　5、掌握健康教育的技巧，适当运用，其中包括护患关系技巧、护患沟通技巧、行为训练技巧。临床护士岗位责任制一、参加晨会，听取夜班报告和参加危重病人床边交班。二、进行晨间护理，危重病人的口腔及皮肤护理、饮食护理及精神护理。三、巡视病房，严格观察病情变化，了解治疗反应，如发现异常，须立即通知医师，做好应急抢救及详细记录。四、负责病人术前准备及术后护理工作。五、按规定测量并记录病人体温、脉搏、呼吸及血压，记录液体出入量。六、执行医嘱中的临床护理部部分，指导护理员工作。七、督促病人遵守作息时间和有关制度，宣传卫生知识，保持病房的清洁、肃静。八、负责接待入院病人，介绍环境和住院规则，了解病人心理活动，对出院病人做好科普宣传教育工作。九、指导陪护人员遵守陪视制度。十、填写护理记录及日间液体出入量，认真做好床头交接班临床护士岗位责任制1、在医务室主管的领导下，协助医生做好护理与治疗工作，严格执行医嘱，切实做好“三查三对”（即对照药名、剂量、数量，写清服药方法及注意事项）的护理常规。2、为病人热情周到地服务，以救死扶伤为宗旨，医疗第一、病人至上，讲究礼貌待客、文明卫生。3、在医生的指导下，开展各项护理，治疗保健卫生咨询及卫生宣传工作。做好医疗器械、辅料的准备工作及消毒工作，搞好各工作间的卫生。4、工作中要不怕脏、不怕累，做好医生的助手，全心全意为患者服务。5、对病情较重、行走不便需要护理的宾客患者，要到房间提供服务。6、努力学习业务知识，提高业务技术水平，掌握一定的医疗护理知识，熟悉药品、器械的使用和保养方法。8、遵守公司的各项规章制度，坚守岗位，服从分配，按时上下班，认真完成医嘱的各项工作。护士岗位责任制 　　一、凡注射都要凭本院医生开具的注射单（自带药品也如此），注射时要细致、准确。　　二、严格执行查对制度，认真做好三查七对，热情体贴地对待病人。　　三、严格执行无菌操作技术及各项注射操作规程，操作时应戴口罩、帽子，定期消毒和更换器械，并保证消毒液的有效浓度。　　四、对规定应做过敏试验的药品，必须先做过敏试验，皮试阴性者注射后观察20分钟方可离去，一旦发生过敏反应或意外，应及时采取措施，并立即通知医生，一同进行抢救。凡有可能发生过敏反应的药品，夜间一律不予注射。　　五、准备各项急救所需药品、器材，定量、定点、定位放置。并经常检查补充消毒更换。　　六、严格执行一人一针一管一用制度，防止交叉感染。　　七、对使用过的一次性注射器、输液器，一律剪断、焚烧，数量要登记。　　八、器械药品放置整齐、位置固定，按时更换消毒液，做好交接班，严防差错事故发生。　　九、对留察的病人应认真观察病情及治疗情况，若有意外，及时报告医师并参加抢救，作好护理记录。　　十、负责治疗室、观察室的清洁、整理工作，经常保持室内清洁。　　十一、严格执行隔离消毒制度。护士长岗位责任制1. 组织领导本病房护理业务，病房管理、教学、科研、及病房内外的联系工作。2. 有计划地安排病房工作，做到月有计划，周有安排，日有重点。3.严格检查岗位责任、各种规章制度执行情况，责任制护理，病房管理，达到病人舒适、安全，环境清洁、整齐、安静。实现病房管理制度化、常规化、规格化。4.参加组织指导、检查，危重病人的抢救工作。随同科主任或主治医师查房，参加病例讨论会。掌握重病人的病情、治疗、护理情况，听取病人意见，定期召开工休座谈会。5.组织领导护理查房，积极开展新业务、新技术、护理科研、业务学习及护生临床教学工作，不断提高护士业务水平及带教质量，并定期组织考核。6.做好思想工作，协助解决和反映护士工作、学习、生活中存在的问题或困难，搞好病房医师、护士、卫生员的团结协作。7.做好剧毒药、麻醉药、急救药的管理，定期对医疗器材、仪器的检查维修，保证使用性能良好。制定病房物资清领计划，做到日用品齐全。8.定期与科主任讨论研究病房工作中存在的问题，提出改进工作的建议。9.按时填写月报表，做好总结汇报。科护士长岗位责任制1．负责本科护理业务、教学、科研、病房管理的组织领导，以及科内外联系工作。2． 根据护理部年度计划，结合科内任务制定全科、年、季、月周、日护理工作计划，并组织实施。3． 组织全科护士业务学习，熟悉技术操作规程，认真执行护理常规，定期考核，考试。4． 有计划的参加各病房晨会交接班，检查护理岗位职责制落实情况，和危重病人的护理。对复杂的新业务技术，应亲自参加实践，进行指导，以提高护士业务水平。5． 组织各科护士进行护理查房，疑难病历讨论，并参加指导。6． 制定全科护理科研题目，新技术项目，组织专人负责落实。7． 组织全科护理教学，按学校教学大纲要求执行，督促护士长对护生，进修护士指定学习计划，并检查落实情况。8． 关心全科护理人员思想、工作、学习和生活情况，加强政治思想工作，协调护士长之间关系，搞好科内团结。9．定期组织召开护士长会议，分析全科护理工作，研究提高护理质量有效措施，总结布置工作，表扬先进。10．加强本科专业管理，做到管理工作制度化，技术操作常规化，基本设施规格化，控制陪护率。11．组织全科护理质量检查评比，推动全科护理工作。12．有计划参加科主任查房，了解危重病人病情及护理工作存在问题，并给予具体指导。13．做好全科的总结工作，按护理质量指标完成情况做好统计，审查各病房的报表，做好本科的年中、年终总结。