安全经验分享：安全事故案例

nullnull案例三　 山西省太原某焦化厂 皮带运输机伤害事故 null 一、事故经过 6月14日15时，该厂备煤车间3号皮带输送机岗位操作工郝某从操作室进入3号皮带输送机进行交接班前检查清理，约15时10分，捅煤工刘某发现3号皮带断煤，于是到受煤斗处检查，捅煤后发现皮带机皮带跑偏，就地调整无效，即向3号皮带机尾轮部位走去，离机尾约5—6m处，看到有折断的铁锹把在尾轮北侧，未见郝某本人，意识到情况严重，随即将皮带机停下，并 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 有关人员。有关人员到现场后，发现郝某面朝下趴在3号皮带机尾轮下，头部伤势严重，立即将其送医院，经抢救无效死亡 。【案情】null经现场勘察，皮带向南跑偏150mm，尾轮北部无沾煤，南部有大约10mm厚的沾煤，铁锹在机尾北侧断为3截，人头朝东略偏南，脚朝西略偏北，趴在皮带机尾轮下方，距头部约200mm处有血迹，手套、帽子掉落在皮带下。 从现场勘察情况推断，郝某是在清理皮带机尾上沾煤时，铁锹被运行中的皮带卷住，又被皮带甩出，碰到机尾附近硬物折断，郝某本人未迅速将铁锹脱手，被惯性推向前，头部撞击硬物后致死的。 【评析】【评析】二、事故原因分析 事故发生后，当地有关部门组成调查组对事故进行了分析，认为：(1)操作工郝某在未停车的情况下处理机尾轮沾煤，违反了该厂“运行中的机器设备不许擦试、检修或进行故障处理”的规定，是导致本起事故的直接原因；(2)皮带机没有紧急停车装置，在机尾没有防护栏杆，是造成这起事故的重要原因；(3)该厂安全管理不到位，对职工安全教育不够，安全防护设施不完善，是造成这起事故的原因之一。    这起事故充分说明，要保证安全生产，必须有一定的物质条件和技术措施加以支持，这就要求生产经营单位对安全生产方面必须有相应的资金投入。实行市场经济以来，我国生产经营单位的经济成分越来越复杂，国有生产经营单位、集体生产经营单位、私营生产经营单位、外资生产经营单位、个体户并存，就其数量而言，私营生产经营单位、外资生产经营单位和个体户占了绝大多数，其中很多生产经营单位为了追求一时的经济利益，安全生产投入严重不足甚至根本不投入，致使不具备起码的安全生产条件，要钱不要职工的命，因此导致事故多发。 从表面上看，安全生产方面的资金投入与单位追求的经济效益之间是相互矛盾的；实则不然，因为发生一起大的事故，往往给单位带来巨大的经济损失，有的甚至能将一个单位多年的经济效益毁于一旦。null　　　 伤害自己 擅自上机操作 案 例 四【案情】【案情】一、事故经过 2000年11月28日，河南省某化肥厂机修车间，1号Z35摇臂钻床因全厂设备检修，加工备件较多，工作量大，人员又少，工段长派女青工宋某到钻床协助主操作工干活，往长3m直径75x 3．5不锈钢管上钻直径50的圆孔。 null28日10时许，宋某在主操师傅上厕所的情况下，独自开床，并由手动进刀改用自动进刀，钢管是半圆弧形，切削角矩力大，产生反向上冲力，由于工具夹(虎钳)紧固钢管不牢，当孔钻到2／3时，钢管迅速向上移动而脱离虎钳，造成钻头和钢管一起作360度高速转动，钢管先将现场一长靠背椅打翻，再打击宋某臀部并使其跌倒，宋某头部被撞伤破裂出血，缝合5针，骨盆严重损伤。null二、事故原因分析 事故发生后，厂领导高度重视，对事故责任者送医院进行治疗，厂安委会组织安环处、劳资处、机修车间，成立事故调查小组，对现场工作环境进行查看，召开事故分析会，查清事故责任、原因。 【评析】null(1)造成事故的主要原因是宋某违反了原化学工业部安全生产《禁令》第八项“不是自己分管的设备、工具不擅自动用”的规定。因为直接从事生产劳动的职工，都要使用设备和工具作为劳动的手段，设备、工具在使用过程中本身和环境条件都可能发生变化，不分管或不在自己分管时间内，可能对设备性能变化不清楚，擅自动用极易导致事故。 null2)宋某参加工作时间较短，缺乏钻床工作经验，对钻床安全操作规程不熟：①“应用手动进刀，不该改用自动进刀”；②工件与钢管紧固螺栓方位不对，工件未将钢管夹紧；③宋某工作中安全观念淡薄，自我防范意识不强。 三、事故防范措施 (1)本着对事故“四不放过”的原则，厂安委会和机修车间及时组织职工，进行事故案例现场教育。 (2)钻床操作人员必须经过专业技能安全培训，掌握一定操作技能，并通过安全考试，持有特种工《安全作业证》才能上机操作。 null(3)工件与工具夹应用扳手或专用工具紧固牢，严格按照钻床安全操作规程办事，切莫只对表面操作程序简单了解就上机操作。 (4)工段长在派人更换岗位工种时，首先交代本岗安全操作注意事项，特别是参加工作较短的青工。 null起重伤害事故 案例五 　　歪拉斜吊酿惨祸 【案情】 【案情】 2001年3月6日中午，鄂西山区某化工公司一分厂检修工班长严某、维修工饶某、王某3人根据车间主任殷某的安排，对二号炉检修现场进行清理，严某违章安排无证人员饶某在三楼顶端操作行车，王某和严某在二楼接放被吊运的物品(电击大套) 。 null当吊运第3只大套时，由于行车已经到位，但3人虽采用歪拉斜吊但仍无法使大套落到理想地点，严、王2人在没有取掉挂钩的情况下，强行推拉重达800多千克的大套，此时大套尾部着地，头部悬空使钢索已呈20度的斜拉状态，在外力的作用下，大套产生巨大的反弹力将严拍伤，被紧急送往县医疗中心接受治疗。经医院诊断，严某左大腿内侧成粉碎性骨折。null事故原因 这起事故是人为违章操作所致，属责任事故，一是操作者本人违章蛮干；二是当班领导没有对安全问题进行班前安排和要求；三是现场管理人员没有进行有效监督，认真履行职责，管理有死角；四是班组现场管理工作不到位，习惯性违章操作是这起事故的根本原因。 【评析】null整改措施 一、组织干部职工在事故发生地点开现场会，认真分析发生事故的原因，使干部职工吸取教训，引以为戒。 二、用一个月的时间深化安规教育，使所有一线管理人员和职工对安全规程再一次进行系统地掌握，并进行专项闭卷考试，不及格的不得上岗工作。 null三、每个生产岗位职工写一篇对安全生产的认识，相互约定违规责任，使安全生产在每个人身上都得到体现和保证。 四、着重查责任制的落实情况，查运行和即将运行的设施设备、生产现场，查人的思想认识和人的操作行为，对人身和财物有较大影响和威胁的隐患，必须整改后才能生产。 null五、对事故责任者和负有直接管理责任的领导及现场管理人员按照“四不放过”的原则由集团公司安全保卫部会同有关部门进行严肃处理。 null 大亚湾核电站塔吊 　倒塌重大责任事故案 案 例 六null一、事故概况及经过 1987年11月初，中国建筑第二工程局(深圳)一公司机械加工队，承拉广东省大亚湾核电站部分塔吊安装工程，由武某某负责具体安装指挥。1988年1月13日上午，十号塔吊的前后臂和配重块以及主要部件已基本安装完毕。塔吊回转以上部分未与塔身连接，靠爬身套架支撑，塔吊处于顶升准备状态。 null为安装平台围栏接板，武某某违反塔吊不准斜吊的规定，叫起重工王某某弟指挥用配合安装的九号塔吊牵引十号塔吊前臂转动，致使十号塔吊套架处弯折，向南倒塌。拴在前臂上的九号塔吊钢丝绳被拉断。站在前臂端的起重工王某某随前臂倒塌被砸死，平台上的电气技术员索某某被摔死，塔基南面的起重工杜某某被配重块压死，路过现场的职工方某某被砸断腿，正在塔上安装的工人胡某某等四人随塔吊倒下受轻伤，九号塔吊司机田某某因钢丝绳被拉断而受伤，直接经济损失76万余元。 null事故发生后，深圳市人民检察院依法立案进行侦查，并请有关专家对事故原因进行了分析鉴定。鉴定意见归纳起来，十号塔吊倒塌的原因是： 【评析】 二、事故原因分析 null①安装塔吊上部时，旋转台只安放在塔身标准节上端，没有把上下两端的销钉孔用销钉锁住固定，塔吊处于极不稳定状态，为事故埋下了隐患。 ②塔吊前臂长29米，只伸出17．9米，臂重9．8吨；塔吊后臂长7．5米，管重6吨，加上配重22．5吨，共28．5吨。前后臂不平衡，产生了后倾力。 null③塔吊处于准备顶升状态，上下部分没有用销钉连接紧，在这种情况下，塔吊只能承受压力，不能承受拉力，用9号塔吊(在上)拉10号塔吊前臂(在下)，必然产生3个力：向上的拉力使之增加后倾；作用于塔身的推力；施转力使后臂往外套架危险的开口处扭转。在这三个力的作用下，塔吊迅速向南弯折倒塌。这是由于安装的程序不对，改变了塔吊的受力状态而发生倒塌，而不是塔吊本身的质量不好而引起倒塌的。 null深圳市人民检察院侦查终结认为，按照塔吊安装规定，当顶升套架被升起或正在升起时，严禁回转塔臂，严禁移动变帽小车，严禁起落吊钩。但武某某在塔吊回转上部分，安装在套架上，未与塔身标准节相连接，处于顶升状态时，违章指挥操作，同意王某某指挥塔臂转动，以致酿成三死七伤的重大伤亡事故。武某某对此负有直接的责任。其行为触犯《中华人民共和国刑法》第114条的规定，构成重大责任事故罪。 三、对事故资任者的处理 三、对事故资任者的处理 深圳市人民检察院将此案交由宝安县人民检察院依法提起公诉。鉴于案发后武某某能主动承担责任，有悔罪表现，宝安县人民法院以重大责任事故罪判处武某某有期徒刑2年，缓刑2年。 null 案例七 山东省龙口市东江建 筑公司塔吊倾斜案【案情】【案情】一、事故概况及经过 1993年9月23日7时15分，山东省龙口市东江建筑公司在前宋电厂施工过程中，发生塔吊倾倒事故，造成4人死亡。 9月23日7时15分，塔吊司机柳某和刘某争开塔吊，在未把吊钩起升到一定高度脱离障碍物的情况下，即操纵吊臂右转向，致使吊钩挂住脚手架，造成塔吊东南方向地锚钩拉直，西南方向钢丝绳拉脱，塔吊向东北方向倾倒，在塔吊上的两名操作工当场摔死，正在东墙北楼处施工的两名工人被吊臂砸伤，经抢救无效死亡。 null二、事故原因分析 在塔吊上作业的两名操作工因急于为本队作业(两施工队共用一台塔吊)，当三队司机柳某放吊钩准备起吊时，十四队司机刘某在未把吊钩起升到一定高度脱离障碍物的情况下即操纵吊臂右转向，致使吊钩挂住了脚手架，造成三根脚手架钢管脱离，2个钢管卡子断裂，吊身严重超负荷，东南方向地锚钩被拉直，西南方向风缆绳接头拉脱，塔吊倾倒。 【评析】null三、对事故责任者的处理 1．刘某未经批准，擅自无证开吊，对事故的发生应负直接责任。因本人已死不予追究。 2．14队队长戚某对施工现场管理不善，应负领导责任。给予撤销队长职务处分，并罚款1000元。 3．修理工郑某，未按规程要求安装塔吊，对事故应负重要责任。给予行政记大过处分，罚款1000元。 4．3队队长万某违章指挥；安排柳某无证上岗作业，对事故应负重要责任。给予行政记大过处分，罚款1000元。触电伤害事故触电伤害事故 案例八 业务不熟 有电当没电 违章作业 险丢命一条 【案情】【案情】一、事故概况 2001年5月24日9时50分，辽宁省某石化厂总变电所所长刘某，在高压配电间看到2号进线主受柜里面有灰尘，于是就找来一把笤帚打扫，造成1Okv高压电触电事故。经现场的检修人员紧急抢救苏醒后，送住市区医院。经医生观察诊断，右手腕内侧和手背、右肩胛外侧(电流放电点)三度烧伤，烧伤面积为3％。 null二、事故经过 5月24日8时40分，变电所所长刘某安排值班电工宁某、杜某修理直流控制屏指示灯，宁某、杜某在换指示灯灯泡时发现，直流接线端子排熔断器熔断。这时车间主管电气的副主任于某也来到变电所，并和值班电工一起查找熔断器故障原因。当宁某和于某检查到高压配电间后，发现2号主受柜直流控制线路部分损坏，造成熔断器熔断，直接影响了直流系统的正常运行。接着宁某和于某就开始检修损坏线路。 null不一会儿，他们听到有轻微的电焊机似的响声。当宁某站起来抬头看时，在2号进线主受柜前站着刘某，背朝外，主受柜门敞开，他判断是刘某触电了。宁某当机立断，一把揪住刘某的工作服后襟，使劲往外一拉，将他拉倒在主受柜前地面的绝缘胶板上，接着用耳朵贴在他胸前，没有听到心脏的跳动声，宁某马上做人工呼吸。null这时于某已跑出门，去找救护车和卫生所大夫。经过十几分钟的现场抢救。刘某的心脏恢复了跳动，神志很快清醒了。这时，闻讯赶来的职工把刘某抬上了车，送到市区医院救治。 后经了解得知，刘某在宁某和于某检修直流线路时，他看到2号进线主受柜里有少许灰尘，就到值班室拿来了笤帚(用高梁穗做的)，他右手拿着笤帚，刚一打扫，当笤帚接近少油断路器下部时就发生了触电，不由自主地使右肩胛外侧靠在柜子上。 【评析】【评析】三、事故原因分析 (1)刘某违章操作。刘某对高压设备检修的规章制度是清楚的，他本应当带头遵守这些规章制度，遵守电器安全作业的有关规定，但是，刘某在没有办理任何作业票证和采取安全技术措施的情况下，擅自进入高压间打扫高压设备卫生，这是严重的违章操作，也是造成这次触电事故的直接原因。刘某是事故的直接责任者。 null2)刘某对业务不熟。1992年，工厂竣工时， 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 的双路电源只施工了1号电源，2号电源的输电线路没架设，但是，总变电所却是按双路电源设计施工的。这样，2号电源所带的设备全由1号电源通过1号电源联络柜供电到2号电源联络柜，再供到其它设备上，其中有1条线从2号计量柜后边连到2号主受柜内少油断路器的下部。 竣工投产以来，2号电源的电压互感器、主受柜、计量柜，一直未用，其高压闸刀开关、少油断路器全部打开，从未合过。 null刘某担任变电所所长工作已经两年多，由于他本人没有认真钻研变电所技术业务，对本应熟练掌握的配电线路没有全面了解掌握(在总变电所的墙上有配电模拟盘，上面反映出触电部位带电)，反而被表面现象所迷惑，因此，把本来有电的2号进线主受柜少油断路器下部误认为没有电，所以敢于大胆地、无所顾忌地去打扫灰尘。业务不熟是造成这次事故的主要原因。 null(3)缺乏安全意识和自我保护意识。5月21日，总变电所已经按 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 停电一天进行了大修，总变电所一切检修工作都已完成。时过3日，他又去高压设备搞卫生。按规定，要打扫，也要办理相关的票证、采取了安全措施后才可以施工检修。他全然不想这些，更不去想自己的行为将带来什么样的后果，不把自身的行为和安全联系起来考虑，足见缺乏安全意识和自我保护意识。 null(4)车间和有关部门的领导，特别是车间主管领导和电气主管部门的有关人员，由于工作不够深入，缺乏严格的管理和必要的考核，对职工技术业务水平了解不够全面，对职工进行技术业务的培训学习和具体的工作指导不够，是造成这起事故的重要原因。 四、事故防范措施四、事故防范措施 (1)全厂职工要认真对待这次事故，认真分析事故原因，从中吸取深刻教训。开展一次有关安全法律法规的教育，提高职工学习和执行“操作规程”、“安全规程”的自觉性，杜绝违章行为，保证安全生产。 (2)在全厂开展一次电气安全大检查。特别是在电气管理、电气设施、电气设备等方面，认真查找隐患，并及时整改，杜绝此类触电事故重复发生。 null ( 3)加强职工队伍建设，确实把懂业务、会管理、素质高的职工提拔到负责岗位上来，带动和影响其他职工，使职工队伍的整体素质不断提高，保证生产安全。 (4)要进一步落实安全生产责任制，做到各级管理人员和职工安全责任明确落实，切实做到从上至下认真管理，从下至上认真负责，人人都有高度的政治责任心和工作事业心，保证安全生产的顺利进行。 null 违章操作 触电死亡案例九【案情】【案情】一、事故经过 5月25日凌晨，该企业1号胎面线在生产6．50—16胎面时，机头工刘某未及时将胎面头搭上通往三层水槽的过辊，当他登上架子准备往过辊上放胎面头时，胎面头已经超过位置约450cm左右。这时按照工艺规定，应该立即停车，将多余部分割掉后重新启动机器，但是他却在未停车情况下，割断了多余的胎面头，结果这段割断的胎面头在爬坡皮带转变下行处挤入上8号挤出机传送带之间的夹缝中，挤压转动成直径为25cm、宽50cm、重约20kg左右的胶卷。null胶卷在从夹缝弹性挤落过程中碰碎了安装在千层片斜上方、爬坡皮带下方的照明汞灯(220V、250W)，掉落到两个千层片之间。 2时15分左右，刘某发现用于照明的汞灯破碎，关停了胎面联动线，踩在接取皮带上用手去拿这卷胎面。在拿取过程中，右颈肩部碰及已被撞碎汞灯的限流灯丝，发生触电，从接取皮带上摔落在地。同班组人员立即对其进行抢救并送住医院，经半小时的抢救，抢救无效死亡。经法医鉴定，为右颈肩部、左肘内侧电流击伤死亡。 【评析】【评析】二、事故原因分析 1．操作工在处理挤压在两千层片之间的胎面胶卷过程中，右颈肩部碰及已被撞碎汞灯的限流灯丝，发生触电，是造成这起事故发生的直接原因。 null2．操作工在工作中违反《胎面压出(单、双层主副手)岗位工艺操作应会标准》和安全用电“十不准”有关要求，没有及时停车处理割断留在爬坡皮带上的胎面，致使这段胎面胶夹在设备中滚动成卷掉落砸碎照明灯，同时又未及时通知电工进行更换处理，是造成这起事故发生的主要原因。 null 3．现场安全管理存在漏洞，对员工安全教育不够，是造成这起事故发生的管理原因。 4．作业环境不良，现场电器设备安装不合理。 null三、预防事故重复发生的措施 1．向全公司各部门通报这起事故，立即组织一次安全大检查，重点检查用电安全状况，落实电器管理安全操作规程，对可能触及的照明灯具加装防护罩。 2．将原安装在爬坡皮带下方的照明灯改装在2．5m高的机架上，避免操作时将灯碰碎。 null3．开展“事故反思月”活动，以各班组、各岗位为单位，结合事故案例及可能发生的事故进行反思、讨论；修订、补充、完善岗位安全操作规程，增加设备异常情况下安全操作规程；组织安全用电知识培训；组织观看公司历年仍起工伤事故录像并认真反思；以岗位为单位开展反事故演练，增强安全操作技能，严格按标准 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 操作。 null 案例十 河南焦作市 化工二厂盐库触电【案情】【案情】一、事故概况及经过 1991年7月29日8时30分，河南焦作市化工二厂储运处盐库发生一起重大触电伤亡责任事故，6人触电，3人死亡，经抢救3人脱险。 当天上午，焦作市化工二厂储运处盐库10人准备上盐，但是10米长的皮带运输机所处位置不利上盐，他们在组长冯某的指挥下将该机由西北向东移动。稍停后，感觉还不合适，仍需向东调整。当再次调整时，因设备上操作电源箱里三相电源的中相发生单相接地，致使设备外壳带电，导致这起事故的发生。null二、事故原因分析 l．临时工在移动设备时，未切断操作箱上的进线电源。 2．移动式皮带机未按规定安装接地或接零，也未安装漏电保安器。设备额定电压为380V，应该用四芯电缆。而安装该机时，却使用三芯电缆。电源线在操作箱(铁制)的入口处没有按规定用卡子固定牢，而是简单地用缝盐包的麻绳缠绕，并且很松动。操作箱内原为三个15安培螺旋保险，后因多次更换保险，除后边一相仍为螺旋保险外，左边、中间二相用保险丝上下缠绕钩连。 null中间相保险座应用两个螺丝固定牢，实际只有一个，未固定牢致使在移动皮带机过程中，电源线松动，牵动了操作箱内螺旋保险底座向左滑动，造成了中间一相电源线头与保险丝和操作箱铁底板接触，使整个设备带电。 3．对临时工管理混乱。入厂的临时工，劳资科未办手续，安全科未备案，只是经私人介绍，仓库就同意到盐库干活，又没有按规定签订用工 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 ，也没有进行上岗前各种安全教育，更没有临时工管理制度。 null三、对事故责任者的处理 1．电工王某未按电工安全规程和技术规程安装保险丝，对此事故负直接责任，给予开除留用一年处分。 2．电工组长刘某，明知皮带机电器长期带隐患运行，未及时处理，对此事故负主要责任，给予降一级工资处分。 3．储运处盐库主任秦某，煤盐组长乔某，对盐库临时工管理不严，上岗前安全教育不力，分别给予行政记过处分，免发六个月奖金。 null压力容器设备严重损坏事故案例 发生时间：2000年1月18日 发生地点：河北省临漳县兴达制浆有限公司 伤亡人数：3人死亡 经济损失：19.3（万元） 事故行业：石油化工 事故性质：重大伤亡事故 事故类别：灼烫 起 因 物：压力容器 事故原因：玩忽职守、违反安全生产责任制和操作规程案例十一null2000年1月18日河北省临漳县兴达制浆有限公司一台25m3蒸球出浆管伸缩节连接处意外脱落造成蒸汽纸浆喷出，导致3人死亡。直接经济损失19.3万元。 一　事故的主要经过 2000年1月17日8时，蒸球车间2名操作工上班后与二楼切草人员配合开始给3号蒸球内加料，下午1时30分加料完毕，开始送汽。约1个半小时后，球内压力达到0.6MPa开始保压正常运行，同时，由于2号蒸球内出料口堵塞，生产安全技术员，维修工，操作工等3人正在现场维修 。【案情】null17时40分，3号蒸球出料管伸缩节突然错位脱落，球内大量蒸汽纸浆向西方向迅速喷出，这时正在2号蒸球工作台上抢修的三名工作人员由于躲避不及（车间门向内开），当场烫伤、昏迷，事故发生后，伤员当即用车送到就近的磁县医院抢救，由于伤势过重，经抢救无效，相继死亡。 null二　事故分析 1.事故前设备状况： 该公司4台25M3蒸球及伸缩节均由原邯郸市造纸厂搬迁安装，使用前未按规定由劳动部门锅炉压力容器检验机构进行检验，并按规定输移装手续。 2.破坏情况 事故发生后现场可见放汽头锁母脱落，放汽头管子发生错位在200mm左右。 【评析】null3.事故原因分析及结论： 通过调查分析认为，此次事故的主要原因为： 1） 3号蒸球与出浆管道接合部的伸缩节内紧固销钉损坏，连接处错位脱落，是这起事故的直接原因，车间的门朝里开，致使事故发生时，人员无法逃避，也是造成人员死亡的直接原因之一。 2） 该蒸球移装前，未进行检验，也未办理移装手续，设备隐患未能及时发现并排除，是这次事故的间接原因。 null3） 由于单位领导参国家有关锅炉压力容器及压力管道的安全不重视，没有制定相关的管理制度，人员也未经安全知识培训和考核就上岗，安全技术人员未能及时检验发现损坏的紧固销钉，使设备带病运行，也是这次事故的重要原因。 结论：该事故是一起严重的设备损坏事故，属责任事故。 null三　预防事故发生措施的建议： 1. 要用这次血的教训，教育全体职工，增强安全意识，牢固树立安全第一的观念，切实加强对安全生产的领导和管理，健全组织，完善制度，采取有力措施，把安全生产落到实处； 2. 切实加强对设备的安全管理，做好维修保养，特别要加强对压力容器和锅炉的监督和检验，彻底消除事故隐患，杜绝类似事故的发生； null3. 加大安全生产宣传力度，增强全员安全意识，对特种作业人员要进行专门培训和考核，做到持证上岗，切实提高他们的安全知识和安全技能，自觉制止和消除各种“三违”现象； 4. 立即停止设备运行，由市锅检所进行检验，符合安全使要求且办理移装有关手续后，方可恢复运行。 null 食品蒸煮锅泄漏事故案例 案例十二【案情】【案情】2000年1月22日凌晨6时，广西省荔浦县瑞亨食品有限公司1台扣肉蒸煮锅门左侧密封圈处（约50mm）被压挤出，造成蒸汽水泄漏，当时锅内压力1.2公斤，温度120度，将在右侧包装车间的3名女工烫伤，当时6进30分左右送医院抢救，相继在23、24日早上各死亡1人，另1人仍在治疗中。直接经济损失11.3万元。 null事故前设备状况： 该压力容器为快开门型，卧式，长2700mm×高1000mm，壁厚816mm，空间2m3，弹簧式安全阀一个，压力表0～0.6兆帕2个，温度表2个，玻璃管水位表1个，介质为水、蒸汽。于1996年9月从柳州市泡沫机械厂转让运回荔浦属三无产品，安装时没有报告有关部门，只请了北京市食品工业研究所工程师来指导，自行安装，调试。 null事故原因分析及结论 1. 造成这次压力容器蒸汽泄漏事故的主要原因是密封圈老化，锅门左侧在开关门时的磨擦磨损，造成密封圈应力不均，一处（约50mm）在不适应压力的时候首先泄漏。 2. 该公司领导缺乏安全生产意识，对压力容器的危险性不够了解，无切实可行与压力容器运行相适应的安全生产措施及操作规程，在密封圈老化，磨损的情况下，未能及时发现和更换，存在事故隐患不能随时发现问题，导致这次压力容器汽、水泄漏造成人员伤亡的重大事故。 3. 该压力容器属三无产品，该公司不报告有关部门进行检验，没有相应的安全数据。 null预防事故发生措施的建议 1. 该公司应在这起事故中吸取教训，加强对职工的安全教育，制定出切实可行的安全的生产安全生产措施及操作规程。 2. 应请有关技术部门进行检验，合格后再使用。否则，必须更换。 3. 进汽管道需加装减压阀，原安全阀前的闸阀应取消，压力表、温度表应送检。 4. 对密封圈应定期检查，或定期更换。 null 案例十三 “11．19”特 大 火 灾 事 故 【案情】【案情】一、事故概况及经过 1993年11月19日中午，深圳市龙岗区葵涌镇致丽工艺制品厂发生特大火灾事故，死亡84人(其中女82人，男2人)，重伤20人，轻伤25人，烧毁厂房1600平方米和一批原料、设备等，直接经济损失2600000余元。 null11月19日13时25分，外资企业致丽工艺制品厂(以下简称致丽厂)厂房一楼东北侧仓库布料堆垛突然起火，火势顺着风向朝厂房东南和西侧迅速蔓延。13时40分镇消防队接到报警，立即出动消防车2辆，消防队员及应急分队民兵21人，5分钟后到达事故现场进行扑救。市消防支队先后调集12个中队20部消防车参加灭火。驻葵涌镇的解放军也调动200多名官兵，以最快的速度奔赴现场灭火救人。由于风大火猛，厂房外面无消防栓，消防车要到1公里以外取水，给扑救工作增加了很大困难。经过奋勇扑救，火势于14时45分得到控制，16时20分被扑灭。 【评析】【评析】二、事故原因分析 经事故现场勘查及现场残留物取样分析，事故的直接原因是电线短路引燃仓库中的可燃物而蔓延成灾。由于可燃物在燃烧时产生有毒气体，而厂房的疏散通道不畅通，工作场所人员密度大，平时没有进行消防教育和演练，致使大量职工不能及时从火场撤出而中毒窒息，造成重大伤亡。 null致丽厂的厂房是一栋3层钢筋混凝土建筑物，建筑面积2166平方米。一楼是裁床车间兼仓库，库房用木板和铁栏栅间隔而成。库内装有裱海棉、哲士布等可燃物堆放高达2米。通过库房顶部并伸出库房搭在铁栏栅上的电线没有套管绝缘。总电闸上用两根2．5毫米粗的铜丝代替保险丝。二楼是手缝和包装车间，西头有办公室；厕所被改作厨房，放有两瓶液化气。三楼是衣车车间。null该厂实行封闭式管理。两个楼梯，东边一个用铁栏栅隔开，与厂房不相通；西边的楼梯平台上堆放了杂物。楼下四个大门有两个被封死，一个被铁栏栅隔在车间之外。职工上下班只能从西南方向的大门出入，通过一条用铁栅围成的只有0．8米宽的狭窄通道并打卡。全部窗户安装了铁栏杆加铁丝网。 起火初期，火势不大，部分职工试图拧开消防栓和使用灭火器扑救，但因不懂操作方法而未能见效。在一楼东南角敞开式的货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延到二楼，波及三楼。null一楼的职工全部逃出。正在二楼的厂长黄某不组织工人疏散，自己打开窗户爬绳子逃命。二、三楼近300名职工在无人指挥的情况下慌乱下楼逃生。对着楼梯口的西北门被封死，职工下到楼梯口要拐弯通过打卡通道才能从西南门逃出。由于路窄人多，互相拥挤，浓烟烈火，视线不清，加上燃烧的化纤物散发出大量有毒气体，许多职工被毒气熏倒在楼梯口附近，造成重大伤亡。 null致丽厂违章安装电器设备，电源开关没有使用保险丝，电线没有套管绝缘，并在电源线下堆放大量可燃物，致使电线短路时所产生的高温熔珠喷溅到下方的货堆上，引燃了裱海棉、哲士布等可燃物品。这是火灾的直接原因。 null该厂在车间内设置仓库，用可燃物(木板)作隔墙，致使仓库内着火后迅速烧过隔墙燃向仓库外，加之厂方没有对职工进行安全防火教育，职工自救能力差，厂长又只顾自行逃命，没有组织灭火，因而未能在起火初期将火扑灭。这是火灾迅速蔓延扩大的主要原因。 null该厂违反防火规定，封闭厂房楼梯的安全出口，在疏散通道堆放货物，车间员工密度过大，火灾时无法迅速撤离现场，滞留在厂房内的员工吸入有毒烟气窒息致死。这是火灾中造成重大伤亡的主要原因。 致丽厂于1993年11月19日发生的特大火灾，是厂方一连串违章行为所造成的一起特别重大的责任事故。 null三、对事故责任者的处理 1．致丽厂无视国家安全生产法规，雇用无证电工，电线电器安装不符合安全要求，长期超负荷用电；厂房与仓库混用，在电源线下堆放大量可燃物品；堵塞消防通道，车间人员密度过大，没有建立防火安全制度和义务消防队。违反消防管理条例，接到火险隐患整改通知书后，只作了部分整改。在重大隐患没有消除的情况下，采取行贿等不正当手段获取整改合格证。厂领导在发生火灾时没有组织指挥工人灭火和有秩序地撤离，只顾自己逃命。 null该厂名义上是来料加工，实际是由港商劳某租用葵涌村厂房办的独资企业，由劳某掌握生产管理大权。黄厂长是协助劳某管理工厂，由司法部门追究劳某、黄厂长的刑事责任。 null2．葵涌镇政府的责任。镇政府对致丽厂的整改工作督促检查不力，市消防局对该厂进行防火检查，了解火险隐患，镇政府有人陪同，但没有严格要求该厂整改。“8·5”特大爆炸事故后，深圳市委、市政府再次部署全市检查，提出明确具体要求，镇政府没有认真落实。 镇长曾某授意镇经济发展总公司向整治小组行贿说情，要求整治小组给22家没有改好的工厂发整改合格证。由司法部门追究镇长曾某的刑事责任，对镇经济发展总公司有关人员也将作出处理。 null3．市消防部门派往葵涌镇的整治小组有关人员的责任。整治小组成员吴某、李某、陆某在检查致丽厂的火险隐患中，虽发了整改通知书，但督促整改不力。整治小组一些成员收受镇经济发展总公司和致丽厂的金钱后，放弃原则，在尚存在重大火灾隐患的情况下，仍发给合格证。由市检察机关立案侦查，依法处理。 null 河南洛阳东都商厦 “12．25”特大火灾事故案例十四【案情】【案情】2000年12月25日，河南省洛阳市东都商厦发生特大火灾事故，造成309人死亡，7人受伤，直接经济损失275万元。事故发生后，党中央、国务院高度重视，江泽民总书记和朱镕基、胡锦涛、李岚清、吴邦国、罗干、王忠禹等领导同志都作出重要批示。 事故发生后，有关部门积极组织人员进行抢救和善后处理工作。善后处理工作已经到位。有关部门对事故原因进行了调查，有关事故责任人受到惩处。 一、事故基本情况 一、事故基本情况 (一)东都商厦基本情况 东都商厦始建于1988年12月，1990年12月4日开业，位于洛阳市老城区中州东路，6层建筑，地上4层、地下2层，占地3200m2，总建筑面积17900m2，东北、西北、东南、西南角共有4部楼梯。null东都商厦是洛阳市第一商业局下属全民所有制企业，现有职工1082人，固定资产5200万元。2000年11月前，商厦地下一、二层经营家具，地上一层经营百货、家电等，二层经营床上用品、内衣、鞋帽等，三层经营服装，四层为东都商厦办公区和东都娱乐城。 多年来，东都商厦由于经营不善，亏损严重，已有541名职工下岗。为摆脱经营困境，1996年经上级主管部门批准，东都商厦实行承包经营。 null1997年6月5日将该商厦的东都娱乐城承包给个体业主张某某，双方首次签订承包合同，承包期限自1997年7月1日至1999年6月30日；1999年6月28日双方续签合同，承包期延至2001年6月30日。东都娱乐城舞厅面积460m2，纳客定员200人，西侧以一定道相隔，另有7间KTV包房，面积100m2。 null2000年11月，东都商厦与洛阳丹尼斯量贩有限公司(台资企业)合作成立洛阳丹尼斯量贩有限公司东都分店(以下简称东都分店，未经批准)，期限10年，拟于12月28日开业。丹尼斯量贩有限公司投资2000万元人民币，以东都商厦地下一层和地上一层为经营场所，安排商厦100名下岗职工就业，雇用商厦20名管理人员，同时，每年给东都商厦缴纳管理费、人员工资和各种社会保障统筹金120万元。东都商厦二层、三层和地下二层在经营中可使用“丹尼斯量贩”的名称。 null(二)事故经过 2000年11月底，东都分店在装修时已经将地下一层大厅中间通往地下二层的楼梯通道用钢板焊封，但在楼梯两侧扶手穿过钢板处留有两个小方孔。2000年12月25日20时许，为封闭两个小方孔，东都分店负责人王某某(台商)指使该店员工王某某和宋某、丁某某将一小型电焊机从东都商厦四层抬到地下一层大厅，并安排王某某(无焊工资质证)进行电焊作业，未作任何安全防护方面的交代。null王某某施焊中也没有采取任何防护措施，电焊火花从方孔溅入地下二层可燃物上，引燃地下二层的绒布、海绵床垫、沙发和木制家具等可燃物品。王某某等人发现后，用室内消火栓的水枪从方孔向地下二层射水灭火，在不能扑灭的情况下，既未报警也没有通知楼上人员便逃离现场，并订立攻守同盟。null正在商厦办公的东都商厦总经理李某某以及为开业准备商品的东都分店员工见势迅速撤离，也未及时报警和通知四层娱乐城人员逃生。随后，火势迅速蔓延，产生的大量一氧化碳、二氧化碳、含氰化合物等有毒烟雾，顺着东北、西北角楼梯间向上蔓延(地下二层大厅东南角楼梯间的门关闭，西南、东北、西北角楼梯间为铁栅栏门，着火后，西南角的铁栅栏门进风，东北、西北角的铁栅栏门过烟不过人)。 null由于地下一层至三层东北、西北角楼梯与商场采用防火门、防火墙分隔，楼梯间形成烟囱效应，大量有毒高温烟雾通过楼梯间迅速扩散到四层娱乐城。着火后，东北角的楼梯被烟雾封堵，其余的3部楼梯被上锁的铁栅栏堵住，人员无法通行，仅有少数人员逃到靠外墙的窗户处获救，其余309人中毒窒息死亡，其中男135人，女174人。 null21时35分、21时38分，洛阳市消防支队“119”和公安局“110”相继接到东都商厦发生火灾的报警，立即调集800余名消防官兵和公安民警、30余台消防车辆进行扑救。洛阳市委、市政府主要负责人立即赶赴火灾现场，组织指挥抢险和救护工作。22时50分，火势得到有效控制；26日零时37分，大火被完全扑灭。共有106名人员(包括商厦办公人员和正在三层装修的60多人)获救。 此外，7名在火灾中受伤的人员，经医院及时抢救和治疗，均在短时间内痊愈出院。 null洛阳市通过政府救助、社会募捐和依法向肇事单位索赔等多种形式，对遇难者家属实施抚恤、经济救助。东都娱乐城业主张某某除外，政府按遇难者人均1万元拨出救助资金。社会捐助资金按每名遇难者1万元发放；向遇难者家属发放一定的丧葬补助费和抚恤金。政府救助、社会捐助和抚恤金三项相加，每名遇难者不低于25000元。丹尼斯量贩有限公司按每名遇难者5万元、受伤者每人3000元一次性赔偿。 【评析】【评析】二、事故原因 (一)东都分店非法施工、施焊人员违章作业是事故发生的直接原因 经河南省、洛阳市公安消防部门火灾事故调查人员现场勘查和侦查人员的调查取证，并经公安部火灾事故调查专家组勘验复审，查盼“12．25”火灾是因该商厦地下一层东都分店非法施工、施焊人员违章作业、电焊火花溅落到地下二层家具商场的可燃物上造成的。施焊人员明知商厦地下二层存有大量可燃木制家具，却在不采取任何防护措施阶情况下违章作业，导致火灾发生。null火灾发生后，肇事人员和东都商厦在现场的职工和领导既不报警，也不通知四层东都娱乐城人员撤离，使娱乐城大量人员丧失逃生机会，中毒窒息死亡。 此外，东都分店未经工商管理部门批准，施工前也未向消防监督部门申报，施工本身属于非法施工。 null(二)东都商厦消防安全管理混乱、对长期存在的重大火灾隐患拒不整改是事故发生的主要原因 消防安全管理混乱。没有按照《消防法》的要求履行消防安全管理职责，各承包单位消防安全工作职责不清，消防安全管理制度不健全、不落实，职工的消防安全教育培训流于形式。 null长期存在重大火灾隐患。南厦地下两层和地上第四层没有防火分隔，地下两层没有自动喷水灭火系统，火灾自动报警系统损坏，四层娱乐城4个疏散通道3个被铁栅栏封堵，大楼周围防火间距被占用等。 1999年5月以来，洛阳市公安消防支队对东都商厦进行了多次检查，5次下发整改火灾隐患法律文书，要求限期整改，但东都商厦除对部分隐患进行整改外，对主要隐患均以经济困难或影响经营为由拒不整改。 null(三)娱乐城无照经营、超员纳客是事故发生的重要原因 1993年3月，东都娱乐城在洛阳市工商局注册登记；1996年4月变更登记，经营期限1996年5月16日至1999年12月31日。娱乐城1997、1998两年未参加年检，1998年2月28日前未按市工商局的要求更换新版营业执照(规定逾期更换的执照自动失效)，此后属无照经营；1999年12月31日原营业执照到期，2000年纯属无照非法经营。 null2000年7—9月，国务院部署娱乐场所专项治理、证照审核，洛阳市规定9月20日审核结束，东都娱乐城所有证照均未参加审核。经查，东都娱乐城除在大检查期间伪装停业外，一直非法经营。 东都娱乐城纳客定额为200人，2000年12月25日却借圣诞节之夜，无限制出售门票及赠送招待票，超员纳客，致使参加娱乐人员高达350多人，造成大量人员死亡。 null(四)政府有关职能部门监督管理不力是事故发生的重要原因 洛阳市政府有关职能部门明知东都商厦是市消防安全重点单位，存在严重的火灾隐患，既没有督促东都商厦采取有效措施进行整改，也未向市政府作过治理请示；没有对东都娱乐城1998年2月8日后的营业情况进行监督检查，致使其长期无照经营；多次向东都商厦下发《重大火灾隐患限期整改通知书》，期限届满后，经复查发现未按要求整改，按有关规定应当责令停产停业，但只做了罚款行政处罚。 null综上所述，“12．25”特大火灾是由于东都分店违法筹建及施工，施焊人员违章作业，东都商厦长期存在重大火灾隐患柜不整改，东都娱乐城无照经营、超员纳客，政府有关部门监督管理不力而导致的一起重大责任事故。 null 1．事故直接责任人王某某(无证焊工)及有关责任人等27人被洛阳市检察院分别以涉嫌放火罪、包庇罪、消防责任事故罪、玩忽职守罪、滥用职权罪批准逮捕。2001年8月22日，洛阳市中级人民法院公布了一审判决结果，23人被判处有期徒刑3至13年。王某某被判有期徒刑13年。上述人员以及检察机关可能提出追究刑事责任的其他人员中的国家工作人员，待司法机关处理后，将及时给予相应的党纪、政纪处分。 三、事故责任人员受到处理 null东都娱乐城经理张某某已在火灾中死亡，不再追究其责任。 2．有关领导人员受到党纪、政纪处分。 null案 例 十 五火药爆炸事故辽阳市庆阳化工厂爆炸 【案情】【案情】一、事故概况及经过 1991年2月9日19时30分，辽宁省辽阳市庆阳化工厂二分厂梯恩梯生产线发生特大爆炸事故，造成17人死亡，重伤13人，轻伤94人 ，硝化房全部炸毁，附近其它厂房设施均遭到严重破坏，造成直接经济损失达2000万元。 null2月9日19时15分左右，硝化工组3段2号机手牛某某送样返回机台后，发现2号机分离器压盖处往外冒烟，就将分离器雨淋阀打开，并打开硝化机的旁路水开关进行降温，然后到仪表室向班长张某某报告。仪表工看了一下仪表室内仪表温度不到97℃，还未达到报警温度100—105℃。张某某即同2名仪表工与牛某某一起到硝化工房南大门处，张让牛去打开安全硫酸，并让仪表工关掉“MNT”，停止送料。 null牛某某打开安全硫酸，同时将机前循环打开，因烟太大，不能在机台坚持观察分离器温度变化，便离机往南大门走去。当他走到二段一号和二号机附近时，发现三段二号机分离器着火，便到南大门报告班长张某某，张某某也同时看到火从二号机分离器压盖处窜出，瞬间大火漫延整个硝化工房，张某某大喊快撤，当他们跑到距工房30米处时，发生丁爆炸。 【评析】【评析】二、事故原因分析 这是一起操作人员违章操作而导致的爆炸事故。张某某在接到分离器冒烟的报告后，未按该厂《岗位操作与安全防火守则》第5条第5项的规定“分离器温度超过上线10℃或冒烟时开废酸循环阀进行本机循环，同时将硝化物和废酸向相邻两机分摊”，采取打开废酸循环阀进行降温这一关键措施，而错误地让牛某某打开安全硫酸，严重违章指挥，同时违反该守则第5条第8项“在整个处理不正常情况过程中，在未处理妥善之前不准离开工作岗位”的规定，擅自离开岗位， null特别是当其发现起火之后，没有立即返回机台切断该设备与其它设备联系，反而离岗跑掉。牛某某在处理分离器冒烟过程中，没有带防毒面具，使其无法在机台观察温度变化情况，违反该厂《岗位操作与安全防火守则》第5条第8项规定。二人的行为触犯《中华人民共和国刑法》第114条规定，构成重大责任事故罪。 null三、对事故责任者的处理 辽阳市人民检察院以重大责任事故罪对牛某某、张某某提起公诉。辽阳市人民法院以同罪判处牛某某有期徒刑3年，缓刑3年，判处张某某有期徒刑2年，缓刑3年。 null案例十六鄂西州化工厂火药爆炸 【案情】【案情】一、事故概况及经过 1992年6月27日上午10时42分，湖北省鄂西自治州化工厂发生一起火药爆炸事故，造成22人死亡，3人受伤，700余平方米厂房及部分机器设备被炸毁，直接经济损失达40．48余万元的特大事故。 null1992年6月27日9时30分，鄂西自治州化工厂“84”号车间条装工序一螺旋输动器空心螺杆在工作中断裂，被输送器上撮药的临时工黄某某发现，即向安全员李某某和车间副主任熊某某(当天代班、事故中死亡)报告，熊某某了解情况后，为了不影响生产，在生产继续进行、人员未撤出生产区的情况下，违章指挥无证焊工范某某(已死)负责焊接输送器。 null李某某即到厂部办理“动火证”。因厂安全科的两名干部及4名正付厂长因工外出，李某某便自己写了一张内容为“84号车间需要动火，条装车间一螺旋动火焊接”的便条动火证，去找厂办主任吴某某审批。吴某某说自己无权审批，便和李某某一起找到厂工会主席王某某。王某某不按有关动火管理审批规程询问安全动火准备情况，明知未经厂安全科现场检查分析，擅自越权批准动火，在便条“动火证”上签署“同意动火，注意安全”。null随后，李某某回到车间，将王某某签发的便条动火证交给范某某，然后对需要焊接处周围的0．7cm范围的炸药进行清扫、冲洗。10时1O分许，在不具备安全动火的条件下，由李某某同意并监护无证焊工范某冒险作业，动火焊接螺旋输送器焊杆。10时30分，李某某发现输送器空心螺杆内有残存的炸药，并有大量烟雾从断裂处喷出，当即将此情况告诉范某某并问是否有危险，范说“清洗不出来，没办法，可能问题不大。”李便用水冲洗螺杆降温，范继续违章施焊，此后李某某为找包装袋离开车间。10时42分，该车间发生爆炸。 【评析】【评析】二、事故原因分析 经有关专家鉴定，这次爆炸事故的直接原因是电焊焊接螺旋输送器空心螺杆的断裂处，引起管内炸药爆炸，并引爆“V”型槽内炸药，进而诱爆车间内存留的全部炸药。参与爆炸的炸药总药量在4吨以上。事故的直接责任人为专职安全员李某某和工会主席王某某。市人民检察院还查明厂长鲍某某、副厂长陈某某应负次要直接责任。 null鲍某某自1991年担任厂长职务以来，未认真执行上级部门的有关指示和规定，鄂西州劳动局自1991年5月三次下发文件，要求该厂派送未取得合格证书而从事焊接工作的人员参加安全技术培训，鲍某某拒不执行，并且先后五次签发“动火证”，同意和默许未经安全技术培训的焊接人员上岗作业。null陈某主管该厂生产、安全工作，虽然对不派送焊接人员参加安全技术培训的作法提出过意见，但未能在自己的工作职权范围内对焊接作业人员进行调整，而且多次签发“动火证”，同意无证焊工长期违章上岗作业。致使该厂无证上岗焊接现象严重，最终酿成特大爆炸事故。 null恩施市人民检察院认为，李某某身为专职安全员，负有制止违章作业和违章指挥的法定义务，但却违反有关规定，不认真履行职责；王某某身为工会主席，滥用职权，在明知动火证未经厂安全部门检查的情况下，越权批准动火；鲍某某、陈某身为企业领导人，忽视安全生产，违反有关规定，对本厂长期使用无证焊工上岗作业违章行为熟视无睹。以上四人的行为触犯《中华人民共和国刑法》第187条的规定，均已构成玩忽职守罪。 null三、对事故责任者的处理 恩施市人民检察院于1992年12月16日，依法决定对李某某、王某某提起公诉。鉴于鲍某某、陈某对事故负有次要直接责任，且在事故发生后，积极组织参加现场救护，配合调查和处理善后工作，并积极参与领导筹备恢复生产的工作，认罪态度好，确有悔罪表现，根据《中华人民共和国刑法》第32条之规定，决定对其二人免予起诉。恩施市人民法院判处李某某有期徒刑2年，缓刑2年；判处王某某有期徒刑1年，缓刑1年。 null 案例十七 锅炉爆炸事故案例 null 2000年11月28日4时30分，山西省文水县嘉宝酒业有限公司一台锅炉造成2人死亡，2人重伤，2人轻伤。直接经济损失30万元，间接损失20万元。 【案情】null1.事故发生主要经过 2000年11月21日，文水县嘉宝酒业有限公司从交城县安定村鑫宇焊接厂拉回一台锅炉。锅炉的钢板、封头、冲天管、火管是由嘉宝酒业有限公司自备，由交城县安定村鑫宇焊接厂制造成没有任何附件的立式火管蒸汽锅炉，经嘉宝酒业有限公司维修人员开孔安装了安全阀、压力表、水位计、上水、主汽管、排污附件后，就位安装。null于2000年11月27日上午安装完成，接着进行了0.7～0.9MPa的冷态试压两次后，调整了安全阀，公司领导安排司炉人员下5点开始点火煮炉，晚上10点压火，司炉人员下班，2000年11月28日4时，早班司炉工上班开如启动锅炉，通火升温，大约在4时30分左右突然一声巨响，锅炉发生了爆炸。null 炉体骤然释放出强大气流，锅炉失稳倒落在距锅炉原地6地米外的空地上，烟囱落在距锅炉本体10余米处的空地上断为数节，锅炉底部在灰坑炸成一个1.5×4米的大坑，原炉的燃煤灰四周飞落，在声的4人2人死亡，2人重伤，距锅炉较远的2人也不同程度地受了轻伤。 null2.事故前设备状况 事故发生后，通过现场勘察，向有关当事人和群众调查了解该锅炉是嘉宝酒业有限公司从太原买回两个废旧碟形封头（Φ2200×10）和（Φ108×6）的钢管，榆次制做两个封头。（2500×14、2200×14），交城购买10mm钢板，由交城县安定村鑫宇焊接厂制做的一台（6200×2500）立式火管锅炉，装有安全阀一个，压力表一个，水位计两个，排污阀一组，从锅炉的设计、制造、安装直到投入使用，均无任何资料、图纸、材质证明，也未向有关部门输过任何手续，属非法制造锅炉。 null3.事故破坏情况 锅炉的爆炸点是在上烟室上封头，与冲天管的角焊缝根部初裂，尔后沿碟形封头两端撕开长1700MM的大口，未撕开的部分有明显的不规则向下鼓包变形，烟囱的第一道法兰螺栓断开折成数段，炉坑下部炸出一个1.5×4m的大坑，由于没有锅炉房，没有造成建筑物的损失。 【评析】【评析】4.事故的原因分析 通过事故调查了解，该锅炉是私自设计、土法制造、自行安装投入使用的非法私造锅炉，各个环节均没有任何资料与合法手续，整个制造、安装，使用过程中的人员都没有经过专业方面的培训学习，锅炉知识比较溃乏。是造成这次事故的主要原因。 null从锅炉的状况看，属粗制滥造，所有材料均非锅炉专用，特别是上烟箱的两个封头，是从原废旧化工设备上割下来的，外表面有黄色漆防腐涂层内表面腐蚀比较严重，部分部位的腐蚀凹坑接近板厚的一半，从断口看，钢板已成层状断面，没有塑性变形，氢脆明显，且与冲天管直角焊口连接，结构极不合理，焊缝超宽，且有较长而深的咬边。碟形封头水平直面较大，板材较薄，在变形外向受力的情况下，鼓包变形直到从焊口根部开裂，继而向两端撕开，导致大量汽流向烟管、烟囱涌出，是形锅炉爆炸事故的直接原因。null锅炉在制造完工后，在无