护士延续注册健康体检
表
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体检医院名称 体检日期 年 月 日
姓 名
性别
出生日期
近期二寸
免冠正面
半身彩色照片
（盖体检医院章）
身份证号
工作单位
出 生 地
民族
婚否
既往病史
家 族 史
身 高
厘米
体重
千克
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
年 月 日
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳 鼻 咽 喉
听 力
左
右
医师意见：
签名：
年 月 日
耳 疾
鼻及鼻窦
嗅 觉
咽
喉
口 腔
粘 膜
医师意见：
签名：
年 月 日
牙及牙龈
舌
内 科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名：
年 月 日
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其 他
外 科
皮肤
淋巴结
医师意见：
签名：
年 月 日
头、颈
甲状腺
脊柱
四 肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查 附报告单
胸透或胸X片
签名：
心电图
签名：
肝功能
签名：
血常规
签名：
尿常规
签名：
体 检 结 果
结果（请在以下项目序号前打“√”表示体检结果） ：
1.良好 2.一般 3.有精神病史 4.色盲
5.色弱 6.双耳听力障碍 7.传染病传染期 8.其他残疾或功能障碍
9.有慢性病：①心血管病；②脑血管病；③慢性呼吸系统病；④慢性消化系统病；
⑤慢性肾炎；⑥结核病； ⑦糖尿病；⑧其它慢性病（具体）。
l 如属上述结果第6、7、8、项之一者，请具体说明：
主检医师签名： （体检医院盖章）
年 月 日
浙公网安备 33021202002483