转外就医审批
表
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(2) 附件2： 参保人员转外就医审批表 姓名 性别 出生日期 证件类型 证件号码 联系电话 单位名称 转出医院 转入医院 临床诊断 病情摘要：经治医师：科室主任：年月日 医院意见：医保办： 分管院长：年月日 参保地经办机构审批意见： 经办人： 审批人：年月日 此表一式三份，参保人员、定点医院、参保地医保经办机构各执一份异地就医申请表(2) 附件1： 参保人员异地就医申请表 姓名 性别 出生日期 照片 证件类型 联系电话 证件号码 单位名称 异地类别 退休异地安置□异地工作□异地转院□其他□ 异地邮编 异地住址 异地定点医院一 异地定点医院二 异地定点医院三 审批意见： 审批意见： 审批意见： 所在单位（签章）年月日 参保地经办机构（签章）年月日 就医地经办机构（签章）年月日 此表一式三份，参保人员、参保单位、参保地医保经办机构各执一份转外审批表 参保人员转外就医审批表 参保地行政区划 就医地行政区划 单位编号 单位名称 医保参保人员类别 姓名 性别 出生日期 异地就医原因 证件类型 证件号码 个人编号 异地住址 异地邮编 联系电话 异地就医起始日期 异地就医截止日期 转诊医院 申请病种码/名称 申请转诊医师意见 申请转诊医院意见 参保地经办机构意见 就医地经办机构意见 经办人 经办日期 制表日期:年月日申请表 参保人员异地就医申请表 参保地行政区划 就医地行政区划 单位编号 单位名称 医保参保人员类别 姓名 性别 出生日期 异地就医原因 证件类型 证件号码 个人编号 异地住址 异地邮编 联系电话 异地就医起始日期 异地就医截止日期 异地就医定点医院编号一 异地就医定点医院编号二 异地就医定点医院编号三 参保地经办机构意见 就医地经办机构意见 经办人 经办日期 制表日期:年月日Sheet1 江苏省内异地就医医疗费用结算汇总表(表四) 期间:年月 单位:元 序号 统筹地区编码 统筹地区名称 应收总额 应付总额 差进(应收差) 差出(应付差) 合计 制表日期:年月日Sheet2 ＿＿统筹地区省内异地就医医疗费用结算差出
明细
学校医务室常备药销售费用明细科目收入支出明细办公用品库存明细企业会计科目明细设置
表(表五) 期间:年月 序号 统筹地区编码 统筹地区名称 差出(应付差) 合计 制表日期:年月日Sheet3 ＿＿统筹地区省内异地就医医疗费用结算差进明细表(表六) 期间:年月 序号 统筹地区编码 统筹地区名称 差进(应收差) 合计 制表日期:年月日转外就医审批表 附件2： 参保人员转外就医审批表 姓名 性别 出生日期 证件类型 证件号码 个人编号 单位编号 单位名称 参保地行政区划 就医地行政区划 医保参保人员类别 异地邮编 异地住址 异地就医起始日期 异地就医截止日期 联系电话 申请病种码/名称 转诊医院 异地就医原因 签章：日期：年月日 申请转诊医师意见 签章：日期：年月日 申请转诊医院意见 签章：日期：年月日 参保地经办机构意见 签章：日期：年月日 就医地经办机构意见 签章：日期：年月日 经办人：经办日期：年月日制表日期:年月日异地就医申请表 附件1： 参保人员异地就医申请表 姓名 性别 出生日期 证件类型 证件号码 个人编号 单位编号 单位名称 参保地行政区划 就医地行政区划 医保参保人员类别 异地邮编 异地住址 异地就医起始日期 异地就医截止日期 联系电话 异地就医定点医院编号一 异地就医定点医院编号二 异地就医定点医院编号三 参保地经办机构意见 签章：日期：年月日 就医地经办机构意见 签章：日期：年月日 经办人：经办日期：年月日制表日期:年月日
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