外科病人的体液失衡-课件

外科病人的体液失调赣州卫校外科学教研室水与电解质构成人体体液的基本成份。水、电解质广泛分布于细胞内外，在生命活动中起着重要作用。体液容量、成份以及分布的恒定是机体内环境稳定及进行正常新陈代谢的必要条件，而水平衡、电解质平衡、渗透压平衡及酸碱平衡，则属于最基本的平衡。外科病人的体液失衡复习相关生理及病理 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 水和钠的代谢紊乱水钠关系非常密切，故缺水和缺钠常同时存在。因原因不同，脱水程度亦不同。缺水缺钠性质不同，因而引起的病生和 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现也不同。外科病人的体液失衡一人体的体液分布组织液功能性细胞外液(15%)细胞外液(Na+）血浆(5%)体（60%）无功能性细胞外液(1-2%)液细胞内液(K+)(40%)⑴功能性细胞外液能与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡，这部分组织液称功能性细胞外液。⑵无功能性细胞外液脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的水虽有各自的功能，但不直接参与体液的交换，与维持体液平衡作用不大，称为无功性能细胞外液。正常成人的体液出入量（ml/d）入量(ml)出量(ml)饮料1000～1500尿1000～1500成形食物含水700粪便含水150体内物质氧化生水300皮肤蒸发、出汗500呼气含水350共计1500～3000共计1500～3000正常血浆中主要电解质含量(mmol/L)细胞内外阳离子阴离子细胞外液Na+135～150CI-98～108HCO3-27细胞内液K+3.5～4.5HPO4-1蛋白质0.8其它Ca2+2.5SO2-0.5Mg2+0.7～1.1有机酸5二、体液平衡及渗透压的调节⑴体液平衡：机体在神经内分泌系统的调节下，单位时间内水电解质的排出和摄入保持平衡以维持机体内环境的稳定称体液平衡，包括：①水平衡②电解质平衡③渗透压平衡④酸碱平衡⑵渗透压溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比，而与粒子的电荷或颗粒大小无关。细胞内液和细胞外液的渗透压相等，约为290～310mmol/L。晶体渗透压：水电解质形成的渗透压。胶体渗透压：以血浆中蛋白质（白蛋白）形成的渗透压称为胶体渗透压。正常值290～310mmol/L。它对维持体液容量，维持细胞内外、血管内外水平衡有重要意义。⑶血容量及渗透压的调节机制血浆渗透压±2％（出血多少？）的变化，刺激下丘脑－垂体后叶－ADH系统。失水达4%时，刺激肾素醛固酮系统，一般是先通过下丘脑－垂体后叶－ADH系统，维持正常渗透压，继而通过肾素－醛固酮恢复和维持血容量。当血容量锐减，又有血浆胶体渗透压下降时，机体以肾素－醛固酮作用为主。酸碱平衡1；血液缓冲系统：H+-HCO3-2；呼吸系统：CO2-HCO3-3；肾的排泄:CO2-HCO3-第一节  体液代谢的失调一、体液代谢失调的类型①容量失调②浓度失调③成分失调①容量失调等渗体液的增加或减少，只引起细胞外液量的变化。如：水中毒、缺水、失血。②浓度失调细胞外液中的水分增加或减少，使细胞外液中主要的渗透微粒钠离子浓度发生改变,即渗透压发生了改变。如：低钠、高钠。③成分失调细胞外液中除钠以外的其它离子浓度虽不会对细胞外液的渗透压产生影响，仅造成成分失调，但其浓度的改变可产生各自的病理生理影响，如：低钾，高钾，低钙，高钙，低镁，高镁，酸中毒，碱中毒。一、脱水脱水是指体液，主要是细胞外液的容量不足。因体液的容量取决于水的多少，故称脱水或缺水。㈠分类1、等渗性脱水(急性脱水或混合性脱水)外科临床最常见。它造成细胞外液量迅速减少。水和钠成比例丧失，血清钠值正常，细胞外液渗透压也保持正常。外科病人的体液失衡2、低渗性脱水(慢性或继发性脱水)特点为水和钠同时缺失，但缺水少于失钠，血清钠＜135mmol／L。细胞外液呈低渗状态。3、高渗性脱水(原发性脱水)特点为缺水多于缺钠，血清钠＞150mmol／L。细胞外液呈高渗状态。脱水㈡病因1、消化液丢失：如呕吐、腹泻、肠瘘、胰瘘、胃肠减压等。一般为等渗性，有的为低渗性，易伴发低钾、代谢性酸中毒或代谢性碱中毒。脱水2、血浆丢失：常见于烧伤、创伤、腹膜炎等。一般为等渗性，有的为低渗性，易伴发酸中毒。3、摄入不足：常见于食道癌、鼻饲高浓度要素饮食、静注大量高渗盐水液。一般为高渗性。4、水分丧失过多：常见于高热大量出汗、烧伤暴露疗法。脱水呈高渗性。脱水5、排尿过多：常见药物利尿不当。脱水呈高渗性。㈢病理生理细胞外液容量减少→尿量减少。血容量减少→脑及其他器管功能障碍。㈣临床表现：(见表)脱水皮肤弹性差、眼球凹陷皮肤弹性差、眼球凹陷其他尿少、比重高尿少、比重＜1.010、尿钠少尿少→无尿尿量心率快、Bp低脉弱、Bp不稳脉细速、弱、肢端凉、Bp下降心血管唇、舌干燥，口渴恶心、呕吐、不口渴舌干、厌食、恶心、不口渴胃肠道软弱、乏力、烦躁、谵妄、昏迷头晕、乏力、视力减弱、抽搐、木僵、腱反射弱、昏迷乏力、淡漠、嗜睡、昏迷中枢神经高渗性低渗性等渗性脱水㈤诊断①红细胞计数、血红蛋白量和血细胞比容增高；②血清钠值降低或升高；③高渗和等渗性脱水时尿比重常增高。㈥预防和治疗积极处理原发病是防治脱水的根本 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 。脱水1、水和钠的需要量估计⑴基础需要量：指静息状态下不计额外丢失的水、钠需要量，每天约2000ml（5～10%GS1500ml＋5%GNS500ml＋10%KCL30～40ml）。脱水⑵补充额外丢失量：　　　　　　血细胞比容上升值补等渗盐水量(L)＝　　×体重(kg)×0.2　　　　　　　血细胞比容正常值由于临床上难以确定病人原有的血细胞比容，常根据临床观察到的脱水程度进行估计脱水量。脱水①轻度缺水：失水量约占体重的2～3%。病人仅有口渴、倦怠等症状；②中度缺水：失水量约占体重的4～6%。病人可有发热、尿少、皮肤弹性差、眼球凹陷、精神萎靡等典型脱水表现；③重度缺水：失水量约占体重的7%以上，除上述表现外，病人尚有烦燥、幻觉、谵妄、昏迷等。脱水⑶调整血钠的需要量：①低渗性脱水：需补充额外钠盐，可根据测得血钠值按公式计算：钠盐需要值(mmol)=(血钠正常值－测得值)mmol／L×体重(kg)×0.6(女为0.5)。脱水氯化钠1g相当于Na＋和Cl－各17mmol。算出量当日补给一半和日需要量4.5g，可用等渗盐水补给，也可将其中2/3量以5%NaCl液输入，其余量以等渗盐水补给。脱水②高渗性脱水：需额外补充水分公式为：水需要量(ml)=(血钠测定值－正常值)mmol／L×体重(kg)×4(女性为3，婴儿为5)。算出量当天补一半，以免发生水中毒。此外，还应补充当日需要量2000ml。脱水2、治疗脱水的常用制剂⑴等渗(生理)盐水：适宜低渗性脱水⑵5%葡萄糖溶液：适宜高渗性脱水。⑶平衡盐溶液：①1.25%碳酸氢钠1/3＋等渗盐水2/3；②1.86%乳酸钠1/3＋复方氯化钠2/3。脱水3、注意事项⑴脱水往往伴有低钾和酸中毒，但应在尿量＞40ml／h后补钾，后期仍有酸中毒时可用NaHco3纠正。⑵补液量和速度须参考病人全身情况调整。脱水⑶脱水情况较重时，输入速度应较快；等渗性和低渗性脱水，需先输盐水；高渗性脱水则先用葡萄糖溶液。⑷对发热病人，可按体温每升高1℃，从皮肤丧失低渗体液约3～5ml／kg的标准增加补给量。脱水二、水过多(水中毒)是指由于水分摄入超过排出，造成体液，主要是细胞外液的容量过多。又称稀释性低钠血症。外科病人的体液失衡㈠病因1、肾功衰少尿期或肾功能不全。2、抗利尿激素（ADH）分泌增多：如严重创伤的应激状态。3、过多过快的输液。水过多(水中毒)㈡临床表现和诊断1、急性水中毒：①发病急，颈浅静脉怒张；②脑水肿表现(神经精神症状)；③肺水肿表现(咳泡沬痰、气促等)；④血稀释血钠降低表现。2、慢性水中毒：①软弱无力、恶心呕吐、嗜睡；②体重增加明显；③皮肤苍白湿润(无凹陷性水肿)；④尿多、比重低；⑤血稀释表现。但往往症状不典型被原发疾病掩盖。水过多(水中毒)㈢预防和治疗1、预防重于治疗：关键在于严格控制入水量。如肾功不全、心功不全、严重创伤等。2、治疗：⑴积极处理原发病，严格限制入水量。⑵使用利尿剂。⑶肺水肿者用西地兰。⑷肾功衰者用透析疗法。水过多(水中毒)钾主要生理功能①参于细胞代谢②维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡③维持神经肌肉组织的兴奋性④维持心肌的正常功能一、低钾血症（最常见多吃多排，少吃少排，不吃也排）血钾正常浓度3.5—5.5mmol／L血清钾浓度低于3.5mmol／L为低钾血症，临床常见。㈠病因1、摄入不足：如禁食2天以上或长期进食不足及静脉补钾不足。2、排出增多：如呕吐、持续胃肠减压、小肠瘘、使用利尿剂、盐皮质激素；呕吐、肠瘘等。3、分布异常：如代谢性碱中毒，使用胰岛素。鉀的异常㈡临床表现：钾与能量代谢关系密切，低钾时将引起神经肌肉应激性降低和心功能障碍。1、乏力、腱反射减退或消失，小儿常不能抬头，重者软瘫、呼吸肌麻痺、呼吸困难。低血钾症2、腹胀、肠鸣音弱或消失(平滑肌麻痺)3、第一心音低钝，心律失常。若出现U波，有确诊价值。4、表情淡漠，定向力丧失，重者昏迷。5、低血钾时，常合并碱中毒；为保存K＋，肾主要以H＋换Na＋，又可出现反常酸性尿。低血钾症㈣诊断病史临床表现血清钾<3.5mmol/L心电图的变化㈢治疗原则是控制原发病，保护肾功能并注意补钾。1、尽早恢复病人的正常饮食。2、补充氯化钾。补钾注意点：①尽量口服；②尿畅补钾(＞40ml／h)；③控制总量(4～6g／d)；④控制滴数(＜60gtt／min)；⑤严禁静脉推注；⑥控制浓度(＜3‰)。低血钾症六、高钾血症血钾>5.5mmol/L（一） 病因⑴摄入过多如：输库血，输入钾太多⑵排泄少如：肾衰⑶细胞内大量释出如:酸中毒2Na+  1H+ 一般细胞:H+入细胞内,胞外碱中毒。3K+Na+   Na+ 远曲肾小管细胞Na+-K+交换少了，Na+-H+交换多了，H+入尿液多了，出现反常性酸性尿。K+H+（二）  临床表现（无特异性）⑴神经肌肉应激症状:四肢乏力，手足麻木，腱反射减弱或消失；可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱。⑵严重者有循环障碍的表现：皮肤苍白、发冷、紫绀、低血压等。⑶心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停。⑷心电图改变：Ｔ波高尖，ＱＴ间期延长，ＱＲＳ波增宽，ＰＲ间期延长。（三） 诊断有引起高血钾的病因，出现无法用原发病解释的临床表现应考虑高血钾。查血钾>5.5mmol/L而确诊心电图有辅助作用(四)治疗㈠停止钾的摄入（禁钾）㈡迅速降低血钾：⑴促进钾进入细胞内：①5%NaHCO3②胰岛素5g/1U静脉滴注⑵促进钾的排泄：①阳离子交换树脂、加导泻药②透析⑶积极预防心律失常:10%葡萄糖酸钙低钙血症血钙浓度：2.25—2.75mmol/l低钙血症：血清钙<2mmol/l，引起神经肌肉接头兴奋性增高的症状。病因：消耗增加：急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰、肠瘘激素变化：甲状旁腺功能障碍临床表现：神经肌肉接头兴奋性增强症状。例如：手足抽搐、腱反射亢进等诊断：有病因、有临床表现，血清钙低于正常就可诊断。防治：1、积极治疗原发病2、补充钙剂3、如补钙后仍有该症状检查是否低镁第三节酸碱平衡的失调人体调节酸碱平衡的体系⑴缓冲体系：有碳酸氢盐系统，磷酸氢盐系统，血红蛋白系统等多个缓冲对，以碳酸氢盐系统最重要。正常时HCO3-：H2CO3=20：1它发挥作用迅速,缓冲能力强，⑵肺：通过呼吸排出大量挥发酸（碳酸），但对非挥发酸不起作用。⑶肾：最重要，发挥根本性的调节作用，（泌H+、NH3、排酸保碱）。以上三者相互配合，协调进行，维持一定范围的酸碱平衡人体血液酸碱正常值:PH值7.35-7.45PCO235-45mmHg(4.7-6.0kpa)CO2CP40-60vol%(22-29mmol/L)HCO3-47mmol/L一、代谢性酸中毒(metabolicacidosis)㈠概念原发改变为血中NaHCO3减少，多伴有高钾血症。分阴离子间隙升高和正常两类，是外科最常见的酸碱平衡失调。其基本改变为血中HCO3-减少所致。㈡病因⑴碱性物质丢失过多：①消化液丢失如:腹泻，肠瘘②药物如:碳酸酐酶抑制剂。③肾功能不全排H＋↓吸HCO3-↓⑵酸性物质过多：①有机酸形成过多：如：休克；糖尿病性酸中毒；②使用酸性药物过多如：NH4Cl，盐酸。㈢病理酸中毒→平衡式（H＋＋HCO3-H2CO3）向右→PCO2↑（肺）排出CO2←呼吸深快肾小管上皮细胞（H＋+NH3→NH4+）NH4+↑→H＋排出（尿）㈣临床表现⑴轻度无明显症状。⑵重者最明显的是呼吸深快，有酮味。⑶可有眩晕，嗜睡，昏迷甚至休克。㈤诊断病史临床表现血气 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 确诊：PH↓，HCO3-↓，CO2CP↓㈥治疗⑴治疗原发病（首位）：首先应消除病因和纠正脱水⑵纠酸原则：边治疗边纠酸边观察（常用5%NaHCO3予以治疗）轻度（HCO3-16～18mmol/L)消除病因适当补液可自行纠正,不用碱性药。重度（HCO3-<10mmol/L）立即输液和给碱性药：临床上常首次给5%NaHCO3100-250ml，2-4小时复查血气、电解质⑶预防低钙：酸中毒时离子钙↑，酸中毒纠正后钙离子↓。低钙抽搐时静脉注射10%葡萄糖酸钙⑷注意低钾的预防因为纠正酸中毒时使大量钾离子进入细胞内。二代谢性碱中毒（一） 概念原发改变为血中HCO3-增多,常伴有低钾血症。特点是体内H+丢失或HCO3-增多。(二） 病因⑴胃液丧失过多(最常见的原因)⑵碱性物质摄入过多如长期服碱性药物。⑶缺钾⑷利尿剂的作用(三)诊断病史临床表现血气分析确诊PH↑、HCO3-↑(四)治疗⑴治疗原发病⑵严重碱中毒,迅速中和过量的HCO3-（HCO3-45-50mmol/L、PH>7.65）用0.1mmol/L的稀盐酸，纠正不宜过于迅速。⑶补酸公式如下：(1mmolNH4CI=54mg)酸需要量（mmol）=（103－CI-）×kg×0.2酸需要量（mmol）=（HCO3-－27）×kg×0.4呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒：由于CO2排出障碍或CO2吸入过多而引起的以血浆原发性H2CO3浓度升高，PH值降低为特征的病理过程。1CO2排出障碍：（1）呼吸中枢抑制：当机体患有与神经系统有关的疾病或注射某些药物，使呼吸中枢受损或抑制，造成通气不足或停止呼吸，使CO2在体内滞留，引起呼吸性酸中毒。（2）呼吸肌麻痹：导致CO2排出困难。（3）呼吸道堵塞：喉头粘膜水肿、异物堵塞气管或食管的严重组赛部位压迫气管时，引起通气障碍，CO2排出受阻。例如：传喉、粘膜型鸡痘。（4）胸廓和肺脏疾病：是CO2在体内蓄积。（5）血液循环障碍：当发生心功能不全时，造成全身性淤血，CO2的运输和排出障碍，引起血浆中的H2CO3原发性升高。2CO2吸入过多：在通风不良，畜禽饲养密度过大时，特别在冬季，使CO2吸入过多，使血浆H2CO3含量升高。临床表现：呼吸困难、气促、紫绀胸闷；严重者出现血压下降谵妄，脑缺氧可致脑水肿、脑疝。呼吸暂停等治疗：对因治疗，改善肺功能排出积蓄的CO2.控制感染，促进排痰等呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒：于CO2排出过多而引起的以血浆原发性的H2CO3浓度降低为特征的病理过程。病因：1某些中枢神经系统的疾病：可引起呼吸中枢兴奋性升高，呼吸加深加快，导致肺泡通气量过大，呼出大量CO2，使血浆H2CO3含量明显降低。2某些药物中毒：可直接兴奋呼吸中枢，导致换气过度，CO2排出过多。3机体缺氧：导致呼吸加深加快，排出CO2过多。4机体代谢亢进：外环境温度过高，由于物质代谢亢进，产酸增多，加之高温血的直接作用，可引起呼吸中枢的兴奋性升高。临床表现:呼吸急促、手足麻木、血气分析HCO3-浓度下降，PH值升高。治疗:积极治疗原发病，增加呼吸道死腔，吸CO2等第三节补液一、  人体24小时水平衡入量：饮水1000-1500ml食物700ml内生水300ml出量：尿1000-1500ml粪150ml呼吸350ml皮肤500ml共计：2000-2500ml二、不显性失水经皮肤蒸发的水分和肺呼出的水分是在不知不觉中进行的称为不显性失水三、成人的当日基础需要量及种类H2O1500-2000ml/d10%Glucose1000-1500mNaCl4.5g/d(5-6g/d)5%G.N.S500-1000mlKCl4-6g/d10%KCl20-40ml糖150-200g/d液体总量:1500-2000ml换算成液体量五、补液量的计算方法补液总量=已失水量+额外损失量+当日生理需要量1. 已失量的计算方法:每损失体重1%补液600ml(以成人60公斤为标准计算)。轻度失水:1000-1500ml(2-3%)中度失水:1500-3000ml(4-6%)重度失水:3000ml以上(失水>7%)补液量2. 额外损失量的计算:(1) 估计胃肠丢失量:呕吐量、腹泻量(2) 内在性失液量：肠腔、腹腔的积液量(3) 高热出汗的蒸发量、气管切开后的失量六、补液的种类（1）等渗性脱水:用平衡液；（2）低渗性脱水：①轻度口服；②中度按计算缺钠量换算成糖盐水的量③重度可给5%高渗NaCl缓慢静脉滴注（3）高渗性脱水:输0.45%低渗盐水七、补液原则（一） 能口服者尽量口服（二） 静脉补液：1. 首先扩容:首选平衡液晶:胶=2-3:12. 补液的原则:先快后慢先浓后淡先盐后糖(高渗缺水例外)见尿补钾(尿>40ml)3.分次补充,观察调整.补充电解质调整酸碱平衡,均应分次补充,边监测观察、边调整。处理水电解质和酸碱平衡失调的基本原则:⑴首先治疗原发疾病⑵全面分折临床现象,分清主次、缓急，依次予以调整和纠正；①首先积极恢复血容量，纠正缺氧。②及时血生化、血气分析检查。纠正酸碱中毒③调节电解质,尤其是钾谢谢