临床药师肿瘤患者病例分析09-一例曲妥珠单抗联合白蛋白紫杉醇治疗HER-2阳性乳腺癌广泛转移患者的病例分析

一例曲妥珠单抗联合白蛋白紫杉醇治疗her-2阳性乳腺癌广泛转移患者的病例 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ygys0717乳腺癌HER-2阳性患者，一线治疗进展后继续行抗HER-2治疗，可给患者带来生存获益[1]。进展后可选 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，在曲妥珠单抗基础上更换化疗药物，其中曲妥珠单抗联合紫杉醇是一线推荐方案。在应用此联合方案时，可能会产生外周神经毒性（chenmotherapyinducedperipheralneurotoxicity，CIPN）。临床药师就一例her-2阳性乳腺癌广泛转移患者应用曲妥珠单抗联合白蛋白紫杉醇治疗，出现CIPN，对其治疗进行探索，以期为临床提供参考价值。一、病史患者，女，45岁。因“左乳癌术后广泛转移综合治疗后3周”于2018.11.8日入院。患者2014.06发现左侧乳腺肿块，病理示：左侧乳腺癌，ER(+),PR（+）,HER-2（3+）,P53（+）,CK5/6（-）,Ki67（60%）,行“左乳癌改良根治术”。术后行“EC-T”方案8周期，局部放疗，口服他莫昔芬治疗；“TA+H”方案治疗6周期，期间骨髓抑制Ⅳ度（白细胞、中性粒细胞）,2周期后PR，4周后SD。随后赫赛汀维持治疗7次，期间出现脑转移，于2018.1.19-2.1行全脑放疗。2018.3.1复查评价PD，于2018.3.2-3.15按“卡培他滨+赫赛汀”治疗1周期。2018年4月复查颅内病灶部分较前稍增大，瘤周水肿较前增多，患者一直对症支持治疗。2018年11月8日，患者诉头晕头痛、精神欠佳，复查提示进展，“左乳癌术后，肝、肺、骨、脑转移TxN1M1IV期”，2018.11.14-2018.11.24，行“赫赛汀+白蛋白结合性紫杉醇”方案（第一周期：赫赛汀440mgd0；白蛋白结合型紫杉醇：200mgd1、d8，第二周期：赫赛汀440mgd0；白蛋白结合型紫杉醇：400mgd1）两周期化疗，化疗期间消化道反应轻，2018.11.16患者诉手脚麻木、不可正常活动，睡眠欠佳，11.18日稍好转。2018.11.23在本周期d8化疗后，患者再次出现相同症状，考虑为化疗药物所引起的外周神经毒性（CIPN），美国国家癌症研究所常见不良反应事件评价标准CTCAE4.0版本，对化疗的不良反应的严重度进行评价，等级为2级。给予普瑞巴林胶囊50mg，口服，每日三次，口服2日后患者症状好转。2018.11.24予G-CSF预防升白。顺利完成化疗，复查提示血象基本正常，2018.11.25遂出院。治疗药物如下表所示：（患者情况：身高165cm，体重60kg，体表面积1.66㎡）药品名称剂量途径频次时间注射用曲妥珠单抗440mgIvgttQd11.14注射用紫杉醇（白蛋白结合型）200mgIvgttQd11.14、11.21单唾液酸神经节苷脂钠40mgIvgttQd11.23始普瑞巴林胶囊50mgPoTid11.23始聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子6mgIhQd11.24唑来瞵酸5ml:4mg4mgIvgttQd11.24二、讨论1.CIPN出现的原因分析？2.CIPN的处理？3.抗肿瘤综合治疗策略？三、问题分析患者，入院后完善相关检查，无相对禁忌于2018.11.14行“赫赛汀+白蛋白结合性紫杉醇”方案化疗。2018.11.16患者诉手脚麻木、不可正常活动，睡眠欠佳，11.18日稍好转。2018.11.23在本周期d8化疗后，患者再次出现相同症状，考虑为化疗药物所致的外周神经毒性（CIPN），给予普瑞巴林联合单唾液酸四己糖神经节苷脂钠处理，2018.11.25症状好转。根据药物不良反应关联性评价,用药顺序存在关联性,停药后不良反应症状迅速减轻或好转,再次使用，反应再现，可能加重,根据相关药物不良反应的报道，基本可排除曲妥珠单抗导致不良反应。综上所述，结合患者出现的症状与白蛋白紫杉醇关系为很可能。1.CIPN出现的原因分析？1.1CIPN特点及症状化疗是抗肿瘤治疗的主要方式之一，在获得疗效的同时，也会引起相关的神经系统毒性。化疗药物所引起的神经毒性主要包括中枢神经系统毒性、外周神经系统毒性和感受器毒性3个方面，其中外周神经毒性CIPN是临床常见的化疗药物的剂量限制性毒性，发病率30~40%[2]。化疗药物剂量的增加可导致周围神经炎，一般表现为对称性，从指（趾）端开始的感觉障碍，自觉麻木感，遇冷加重。随着病情进展，可表现为触觉、压觉、震动觉和四肢末梢知觉丧失、腱反射消失等，并出现针刺样疼痛感。1.2紫杉醇类导致的CIPN机制及特点？引起CIPN常见的化疗药物有紫杉醇类、铂类、长春碱类、沙利度胺、硼替咪唑等。不同类药所导致的CIPN不尽相同。紫杉醇作为一种新型抗肿瘤药物，具有广谱的抗癌活性。目前其所致的CIPN的机制尚不明确，可能机制[3]为紫杉醇在DRG蓄积浓度较高，破坏DRG上微管结构，导致轴突内的信息传递和供能障碍；其促进微管蛋白聚集的抗肿瘤机制，影响轴突的运输，阻止细胞的有丝分裂；也有研究提示，紫杉醇可能打开了线粒体通透性转换孔，引起了其中钙的释放，影响钙介导的神经元兴奋性，对其诱发神经毒性起到一定作用。有研究提示：通过对紫杉醇的结构进行修饰或者制作成新的剂型也难以避免有效避免紫杉醇类药物的外周神经毒性。不同种类的紫杉醇类药物在神经毒性的发生率和严重程度存在差异，与紫杉醇相比，多西他赛导致的神经毒性的发病率更加频繁。紫杉醇类所致的神经毒性呈剂量依赖性，通常发生在累积剂量超过300mg/㎡。累积剂量越高，神经毒性的发生率高，可出现近端肌无力，严重者可发展为肌肉疼痛。紫杉醇诱导的急性神经病变包括急性疼痛综合征，发生在治疗后的1~4天，临床表现为严重的关节痛和肌肉酸痛。2.CIPN的处理针对CIPN，2014年《ASCO指南：管理化疗引起的周围神经病变药物神经毒性》[4]，由于缺少高质量，统一的证据，没有推荐确定的药物用于经神经毒性药物治疗的患者的CIPN预防，有一些针对PIPN预防性的治疗方法包括使用阿米替林、谷氨酸、谷胱甘肽、白血病抑制因子、类固醇、维甲酸和维生素E等，但这还需要进一步随机对照临床试验的验证。在治疗上可以考虑尝试三环类抗抑郁药物，如加巴喷丁，阿米替林，普瑞巴林等。临床药师检索文献发现，普瑞巴林联合单唾液酸神经节苷酯对白蛋白紫杉醇所诱导的外周神经毒性[5]有一定的疗效。在患者出现手脚麻木、活动受限后，给予普瑞巴林胶囊50mg，口服，每日三次，2日后症状好转。3.抗肿瘤综合治疗策略？患者，女，45岁，左侧乳腺癌，ER(+),PR（+）,HER-2（3+）,P53（+）。抗HER-2治疗后进展，同时伴肝、肺、骨、脑转移等。治疗上针对患者脑转移状况，可行放疗减症治疗，结合患者激素受体情况、绝经状况，及HER-2阳性情况，可选择化疗+靶向+内分泌治疗，延长患者生存，提高患者生存质量。因患者存在骨转移，且既往化疗也存在严重骨髓抑制，为预防后续治疗中可能存在的粒细胞缺乏伴发热及骨折风险等致命性反应，抗骨质破坏和预防性应用升白药物是需要重要关注的。三、小结乳腺癌HER-2阳性患者，抗HER-2治疗二线可选曲妥珠单抗联合紫杉醇是。在应用此联合方案时，可能会产生外周神经毒性（CIPN）。虽然CIPN多可在治疗终止后自行缓解或消失，但治疗期间仍对患者生活质量有一定影响。紫杉醇相关的CIPN的概率与年龄相关性[3]不大，在老年患者发生神经病变的持续性较长。糖尿病患者是发生神经病变的高风险人群，但是目前针对糖尿病患者PTX治疗发生CIPN的结果并不统一，相关性还需要继续研究。相关指南并没有明确推荐预防和治疗的高级别循证依据的药物，但针对紫杉醇类药物引起的CIPN应用单唾液酸神经节苷酯联合三环类抗抑郁药物普瑞巴林是一种可尝试的选择。四、参考文献1.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:BreastCancer(Version3.2018)2.TAILLIBERTS,LERE,CHAMBERLAINMC.Chemotherapy-Relatedneurotoxicity[J].CurrNeurolNeurosciRep,2016,16(9):813.韩滨,李正翔.紫杉醇致外周神经毒性的研究现状与进展.中国新药与临床杂志[J].2018,37(7):375-3794.PreventionandManagementofChemotherapy-InducedPeripheralNeuropathyinSurvivorsofAdultCancers:AmericanSocietyofClinicalOncologyClinicalPracticeGuideline.JClinOncol.2014Apr14.5.梁汉霖,彭杰文.普瑞巴林联合GM1治疗白蛋白结合型紫杉醇诱导的外周神经毒性的临床观察.深圳中西医结合杂志[J].2018,28(5):93-94.