第1章新生儿外科疾病第一节新生儿胃穿孔胃穿孔修补术【适应证】新生儿胃穿孔应积极进行术前准备，纠正酸中毒和中毒性休克，尽早手术。【禁忌证】严重休克和DIC者。【术前准备】禁食，胃肠减压，输液[可按20ml/(kg．h)，术前总液量可达75ml/kg]，纠正脱水及酸中毒，应用抗生素，给氧，有明显发绀和呼吸困难者给予气管插管辅助呼吸，必要时应腹腔穿刺减轻腹胀。置暖箱保温。【操作
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及程序】1．全身麻醉，气管内插管。2．上腹正中横切口。3．先清除腹腔内积液，探查并寻找穿孔。4．切除穿孔周围坏死组织。因胃壁肌层缺损的范围较广泛，应将坏死、薄弱和不正常的胃壁全部切除，切除边缘应有新鲜血液流出。继发性胃穿孔时一般不需切除胃壁。5．间断全层缝合胃壁后，浆肌层间断缝合，必要时将大网膜覆盖于修补处，以利穿孔的愈合。6．生理盐水加抗生素冲洗腹腔，置腹腔引流。7．继发性胃穿孔同法间断缝合胃壁，注意止血。【术后处理】继续保温、给氧、胃肠减压、防治休克、输液、应用抗生素及营养支持等。逐渐恢复饮食。【注意事项】1．胃穿孔病死率较高，特别是发病24h以上，pH<7.25，尿量
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层结有厚的干痂，痂下逐渐生长肉芽组织，周边皮肤上皮细胞缓慢地向中央生长。突出于体腔外的小肠、肝脏等也缓慢地进入腹腔。3．一般在2～3个月时间，表皮可覆盖整个囊膜。日后择期进行腹壁缝合手术。脐膨出修补术【适应证】1．诊断明确、无明显禁忌证者应尽早手术治疗。2．囊膜破损者应急诊手术。【禁忌证】生命体征不平稳者。【术前准备】生后应立即用生理盐水纱布和凡士林纱布覆盖囊膜或外露肠管，注意无菌操作。应用广谱抗生素、禁食、胃肠减压，争取尽早手术治疗。【操作方法及程序】1．麻醉全身麻醉，气管内插管。2．一期修补术适用于小型及部分巨型脐膨出。沿脐膨出周缘环形切开皮肤及腹壁各层。继用手法扩张腹腔，还纳内脏。腹壁逐层或全层缝合。3．分期修补术适用于巨型脐膨出。(1)二期修补术：尽量完整保留囊膜。第一期手术是纵行切开脐膨出两侧的皮肤，并充分游离后向中线拉找缝合，即形成人工腹壁疝。第二期手术1～2年后进行。分离皮下组织和肠管间的粘连，回置肠管，再逐层缝合腹壁。(2)延期修补术：将合成纤维膜（或含硅塑料膜）缝合成桶状，包裹囊膜或肠管，底边与腹壁缺损的皮肤及筋膜缝合，顶部结扎，垂直悬吊，外敷干纱布。每日消毒合成纤维膜，更换纱布，并紧缩顶部空隙。一般7～l0d后大部分内脏回纳入腹腔，再延期缝合腹壁。【注意事项】巨型脐膨出术后应加强呼吸管理，必要时做人工呼吸。应禁食、胃肠减压、应用广谱抗生素及营养支持。第六节先天性巨结肠非手术治疗此疗法的目的是用各种方法达到每日或隔日排便1次，解除低位肠梗阻症状。【适应证】新生儿期拟诊短段型、超短段型时可采用扩肛、缓泻药、开塞露和灌肠等非手术治疗方法，维持每日排便。3～6个月诊断明确后再采用手术治疗。【禁忌证】肠梗阻明显或部分肠梗阻非手术治疗无效及并发严重结肠炎者。【操作方法及程序】1．塞肛用开塞露或甘油栓，每日或隔日1次。2．灌肠生理盐水灌肠’l/d。3．服缓泻药或润滑剂药量可以根据粪便性状及次数酌情加减。保持每日或隔日排便。此法不常用。手术治疗可采用全身麻醉、阻滞麻醉，必要时加气管内插管。（一）肠造口术【适应证】1．全结肠型及其他型并发严重肠炎或其他严重先天性畸形（如先天性心脏病）2．非手术治疗无效，又不能耐受根治术者。【禁忌证】生命体征不平稳者。痉挛肠段较长列为相对禁忌证。【操作方法及程序】1．将结肠拖出，双孔造口。两口间距2～3cm。2．结肠造口首选乙状结肠或横结肠，全结肠型应行远端回肠双孔造口。注意无论在何处造口，其近端瘘口必须有正常的神经节细胞。（二）经肛门内括约肌切除术【适应证】短段或超短段型，痉挛段距离肛门4cm以内，近端肠管扩张不严重，每日扩肛后能排便者。【禁忌证】生命体征不平稳者。【操作方法及程序】1．截石位，扩张肛门。2．用针形电刀弧形切开8～12点黏膜，继用剪刀及刀柄分离黏膜。3．同上方法分离肌层，用电刀切断肌肉。4．切除内括约肌lcm宽，4～5cm长。其顶端必须超越痉挛段。5．伤口内置橡皮片引流，缝合黏膜。肛门内置碘仿凡士林纱条压迫止血，次日拔除。【注意事项】术后2周后开始扩肛，l/d，持续半年。（三）经肛门根治术【适应证】新生儿、小婴儿短段型及部分常见型。【禁忌证】1．生命体征不平稳者。2．严重结肠炎及营养不良者。3．长段型原则上不应采取本术式。【操作方法及程序】1．截石位。2．齿状线上黏膜下环状注射肾上腺生理盐水（每l00ml生理盐水内加8滴肾上腺素），齿状线上lcm处用针状电极环形（或呈前高后低椭圆形）切开。向近端分离直肠黏膜。3．当黏膜管分离至5～6cm时，可见直肠肌鞘呈折叠袖套状环形脱出于黏膜管周围，此时表示已进入腹膜反折处。4．小心切开前壁肌鞘及腹膜，证明已进入腹腔后，紧贴肠管将肌鞘环形切开。5．牵拉直肠，分离结扎右后侧的直肠上动静脉及肠系膜血管，直至拟保留肠段可以无张力地拖出肛门。6．肠壁冷冻病理切片，证实为正常肠段，确定为吻合部位。自齿线上lcm处向上纵行劈开直肠肌鞘后壁，以解除痉挛。切除多余结肠，将拖出的正常结肠与直肠肌鞘缝合固定数针，再将结肠全层与直肠黏膜、肌层缝合1周。【注意事项】1．术中注意完全切除病变肠段。慎勿损伤输尿管、精囊和膀胱。保证肠管血运良好及吻合口无张力。2．术后根据肠功能恢复情况尽早进食。静脉应用抗生素。3．注意保持肛门清洁。4．术后2周开始扩肛，持续半年。（四）腹腔镜辅助下根治术【适应证】短段型、常见型及部分长段型。【禁忌证】1．生命体征不平稳者。2．严重结肠炎及营养不良者。【操作方法及程序】1．用Veress针在脐环上部穿入腹腔，注入C02建立气腹(压力1.33～1.87kPa)。2．右上腹置4mm套管放入腹腔镜，左上腹及右下腹各置5mm套管，分别放入分离钳，超声刀及吸引器等。3．腹腔镜检查确定痉挛段长度、需切除结肠的扩张段部位，并做缝线标记。超声刀游离结肠系膜，必要时用钛夹钳闭乙状结肠动静脉。紧靠直肠壁向盆腔游离，至齿状线上0.5～lcm水平。4．扩肛后，在腹腔镜辅助下将结肠经直肠肛管引至肛门外。切开直肠肌鞘，将近端肠管拖出，直至正常肠管标记处，切除多余结肠。双层或单层吻合。【注意事项】术中注意完全切除病变肠段。慎勿损伤周围器官。保证肠管血运良好及吻合口无张力。（五）经腹根治术【适应证】本症的各种类型。【禁忌证】生命体征不平稳者。【术前准备】1．纠正水和电解质紊乱，改善营养不良、肝肾功能不良等。2．生理盐水灌肠10～14d，缓解梗阻和腹胀。3．术前2～3d口服抗生素准备肠道。【操作方法及程序】本症开腹手术方法及改良术式很多，以下介绍几种常用术式。探查方法均同，故首先统一介绍。1．开腹探查术(1)左下腹横切口或腹直肌切口。(2)探查腹腔，了解痉挛肠管的部位、长度及扩张肠管的范围。肠壁做丝线标记，必要时冷冻病理切片，以确定切除肠管长度。(3)游离、结扎和切断需切除结肠的系膜血管。2．直肠后结肠拖出术（Duhamel手术）(1)探查腹腔后，在适当平面切断结肠，远端内翻缝闭2层。继在直肠后间隙向下分离通道直至肛门部。(2)在齿状线上0.5～lcm平面，将肛管后半环切开。(3)由肛管后壁切口置弯钳入盆腔，拖出近端结肠。行结肠肛管后半环吻合。(4)用2把带牙血管钳将拖出的结肠前壁和直肠后壁重叠呈“八”形钳夹（目前国内大多用环钳）。术后5～7d两钳间肠壁坏死，环钳或血管钳脱落，肠管贯通形成一新肠腔。(5)术后处理：①保持肛门清洁；②应细心保持钳的位置，切勿牵拉及扭转，以免影响愈合；③术后7d钳仍未脱落者，应压紧钳齿，必要时剪除两钳间的肠壁组织；④术后2周开始扩肛；⑤定期复查有无盲袋及闸门形成。3．直肠黏膜剥除，鞘内结肠拖出术（Soowe手术）(1)直肠壁肌层与黏膜间注入0.5%普鲁卡因肾上腺素液。(2)切开浆肌层，用小纱球剥离黏膜，至四周完全游离。(3)继续向深部肛门方向分离黏膜管，直至齿状线处。(4)助手自肛门伸入示指，以了解分离是否充分。做直肠肌鞘后正中纵切（包括内括约肌）以解除痉挛。(5)在齿状线环形切断黏膜管，将其连同近端需切除的结肠拖出肛门并切除，行结肠肛管吻合。亦可将肠管外置6～l0cm，10～14d肠壁粘连后再切除多余肠管。(6)将直肠肌鞘固定于套入的结肠壁上，封闭盆腔后关腹。(7)术后处理：①术后2周开始扩肛，1/d，持续半年；②肠外置后，由于括约肌收缩，血液回流不畅，肠管肿胀，分泌物增加和感染，常引起体温升高，须注意局部清洁消毒，必要时及早切除外置肠管。4．结肠切除，结肠直肠吻合术（Rehbein手术）(1)距肛门3～5cm(婴儿)或5～7cm(儿童)处横断直肠，切除巨大结肠。(2)先缝合直肠结肠4针，向前后左右牵开，环行吻合。(3)吻合后置入肛管，上端超过吻合口5～8cm，保证术后排气通畅。(4)术后处理：2周后开始扩肛，1/d，持续半年。定期复查，如便秘复发，须及时行内括约肌切除术。5．拖出型直肠结肠切除术（Swenson手术）(1)沿直肠向下分离直至肛门部。(2)经肛门用弯钳将直、结肠套叠外翻拖出。必要时可先在腹腔内切除巨大结肠，再经直肠肛门拖出。(3)直肠结肠浆肌层间断缝合1周。(4)切除多余直肠和结肠，再全层缝合1周。(5)将结肠送回盆腔。以上各项手术均有一些改良术式，有大宗病例报道均取得较好效果，可根据不同的病例及术者经验选用。第七节先天性直肠肛门畸形【适应证】1．低位型合并直肠舟状窝瘘、直肠皮肤瘘、瘘管较粗者及肛门狭窄可先行扩张，后根据情况决定手术时间和术式。2．低位型无瘘管或瘘管极细者，应尽早行会阴肛门成形术。3．中位型可先行横结肠双孔造口术，3～6个月后行后矢状人路肛门直肠成形术，亦可一期行骶会阴肛门成形术。4．高位型者应考虑先行横结肠双孔造口术。3～6个月后行后矢状人路肛门直肠成形术。少数可一期行骶会阴肛门成形术。腹骶会阴肛门成形术已少用。【禁忌证】生命体征不平稳者。【术前准备】l．测定直肠盲端位置(1)骨盆倒立正侧位X线片，了解直肠盲端与会阴皮肤间距离及除外椎体畸形。合并瘘管者，必要时可插管造影。(2)必要时B超、CT或MRI检查协诊及除外其他伴发畸形。2．禁食、胃肠减压、静脉输液、维持水和电解质平衡。必要时营养支持。应用抗生素。已做肠造口者术前清洁肠道。【操作方法及程序】1．低位型手术在局麻、骶麻或全身麻醉下，截石位进行。(1)会阴肛门成形术①男婴置导尿管，女婴阴道内置细肛管后，在肛门隐窝处做“+"或“×”形切口”，长约1.5cm。②切开皮肤及皮下组织，游离皮瓣向四周牵开，用电针刺激找到外括约肌中心部，钝性分开肌肉，向深部分离找出直肠盲端并游离到足够长度。③将直肠盲端或肛膜呈“×”或“+"形切开，将切开瓣向四周翻开，依次插入皮肤切开间隙，全层间断缝合。④术后处理：直肠内置凡士林碘仿纱条止血。术后2周开始扩肛，1/d。3个月后，隔日或l/3d，持续半年。(2)肛门前移伴狭窄：自肛门后缘向尾骨方向皮肤做倒“V"形切开。将皮瓣插入纵行切开的直肠远端后壁内，间断缝合。术后处理同上。(3)直肠前庭瘘：酌情选用较简单的沿瘘口剥离后转至肛门部“×”或“+"切口，缝合固定2层。也可选用骶会阴甚至后矢状入路肛门直肠成型术。2．中位型可酌情选用骶会阴或后矢状入路肛门直肠成型术。3．高位型优先选用后矢状入路肛门直肠成形术（PSARP,Pena手术）。(1)手术在全身麻醉，气管插管下进行。屈髋俯卧位，术前插Foley导尿管。(2)后正中矢状切口，上自尾骨尖上方2cm，下达肛门隐窝前缘1～1.2cm。在电针仪监测下向深部切开，各肌群于相对位置均分向两侧。常须切开尾骨，以得到良好暴露。(3)在骶前部常可看到隆起的直肠。牵引线协助先向后方及两侧、再向前方充分游离直肠，直至足够长度。(4)切开直肠后壁近盲端处，即可暴露瘘口。沿瘘周围切开，分离直肠尿道间隙，应尽力避免损伤尿道。(5)用5-0可吸收缝线结扎或缝合尿道瘘2层，周围组织包埋。注意残留瘘管的长度，防止发生尿道狭窄或憩室。如直肠过粗应裁剪后行尾状整形术。(6)继用电刺激仪确定外括约肌、肛提肌的前方界限。(7)将剪裁缝合后的直肠置于对称切开的肌群之中，间断、逐层、对称缝合直肠前及直肠后肌层，完整修复。缝线应穿过部分直肠壁，与周围组织固定。(8)末端直肠肌层与皮下、直肠全层与皮肤间断缝合。缝合肛门前方切口。再逐层缝合骶部后矢状切口。(9)术后：留置导尿管1～2周。保持肛门清洁。2周后开始扩肛，1/d。约半年后，当扩张至直径1.5cm时关闭结肠瘘。【注意事项】1．根据畸形类型具体选择术式和手术时间。2．直肠皮肤吻合时需无明显张力，以免直肠回缩。3．尽量避免损伤尿道和膀胱。4．如直肠盲端位于腹膜反折以上，应采取腹一骶一会阴手术。第2章小儿普外疾病第一节甲状舌管囊肿与瘘甲状舌管囊肿与瘘切除术【适应证】囊肿或瘘管一经确诊即可行手术治疗，手术宜在2岁前进行。【禁忌证】囊肿继发感染时不宜行切除术，预先切开引流及抗感染治疗，待急性炎症消退后2～3个月再行手术切除。【操作方法及程序】全身麻醉取颈部横切口，有瘘口时取横梭形切口，切除瘘口。完整剥除囊肿及瘘管，如瘘管在舌骨后方，应切除0.5～lcm舌骨向上继续剥离瘘管，尽量靠近盲孔部位予以结扎切除。必要时助手将示指伸入舌根部向下推压，以利于高位结扎切除瘘管。切口内置橡皮片引流24h。【注意事项】甲状舌管囊肿有时合并异位甲状腺，故术中检查囊肿若有实体组织应慎重对待，暂缓切除，必要时快速冷冻。如证实合并异位甲状腺应予以保留，防止日后合并甲状腺功能减退。结扎瘘管应在靠近舌骨盲孔部位，术中务求高位结扎，以减少复发的机会。尽管如此，术后仍有一定比例的复发患儿，如瘘管复发，3～6个月后可再次手术切除。第二节脐疝脐疝修补术【适应证】2岁以上患儿如末自愈可行手术修补。【禁忌证】1．在正常情况下，脐环2岁前仍可以继续狭窄，故多数患儿可在2岁内自愈，不需特殊治疗。2．若患儿有引起腹压持续增高的疾病，如先天性巨结肠、顽固便秘性疾患、腹腔内肿瘤、大量腹水等在处理原发病前不应做脐疝修补术。【操作方法及程序】1．麻醉可选择全身麻醉、基础麻醉加硬膜外麻醉或基础麻醉加局麻。脐部下方横切口，游离疝囊，小的疝囊可不必切开，待疝内容物还纳后将疝囊内翻，在基底部缝合数针，然后将脐孔修补。2．疝囊较大时，疝内容物还纳后将多余疝囊切除，然后缝合疝囊颈部腹膜，继之以丝线或可吸收缝线修补脐孔缺损，缺损过大时可采用腹直肌鞘或带蒂肌瓣或涤纶片修补腹壁缺损。第三节腹股沟疝小儿腹股沟疝为常见的先天性发育异常，一般在生后或数月后出现，分为腹股沟斜疝和直疝，前者更常见。腹股沟斜疝【适应证】1．手术治疗是小儿腹股沟斜疝治疗的基本方法。小儿腹股沟斜疝为鞘状突闭合不全所致，在6个月内鞘状突仍有延迟闭合的机会，故腹股沟斜疝患儿一般宜于6个月后手术。反复嵌顿者，不受时间限制，应积极手术治疗。2．非手术治疗患有严重疾病，不宜行手术治疗的患儿可采用疝带治疗。但在治疗过程中应随时调整疝带的位置，防止疝内容物在疝带下脱出而发生嵌顿。注射疗法因并发症多而严重故不宜采用。【禁忌证】1．患慢性咳嗽、腹腔肿瘤、腹水及便秘等引起腹压增高的患儿，在外科治疗腹股沟疝之前应先行治疗原发病。2．有严重先天性畸形而不能耐受手术的患儿可考虑疝带治疗。【操作方法及程序】1．经腹股沟疝囊高位结扎术(l)麻醉可采用全身麻醉、基础麻醉加硬膜外麻醉或基础麻醉加局麻。切口多采用平行腹横纹的腹股沟横切口。(2)切开腹外斜肌腱膜，分开提睾肌，在精索内上方分离疝囊，切开疝囊还纳疝内容物。将精索与疝囊分离至腹膜外脂肪部位。小的疝囊可直接以丝线结扎后缝合；大疝囊横断并向内环游离后以丝线做内荷包缝合。腹内环扩大时可用丝线修补腹横筋膜裂孔2或3针，以减少复发机会。(3)注意滑动性疝时勿损伤构成疝囊的脏器。(4)将远端疝囊断端充分止血，将睾丸向下牵引复位，然后逐层缝合，不必做加强腹股沟管前后壁的修补术。(5)婴幼儿腹股沟管较短，故可在皮下环外分离精索，找到疝囊向上剥离并行高位结扎而不切开皮下环，也同样可以达到高位结扎的目的。2．经腹疝囊高位结扎术(1)麻醉同前，切口可采用下腹部腹横纹横切口，显露并切开腹外斜肌腱膜，分离腹内斜肌及腹横肌，横行切开腹膜，在切口下方找到呈漏斗形的疝囊内口。(2)将内环口后壁腹膜与腹膜切口上缘间断缝合，关闭腹腔，遂将内环置于腹膜外，达到高位结扎的目的。3．腹腔镜疝囊高位结扎术因创伤小，安全可靠，术后恢复快且不易影响精索睾丸的发育，且可同时行双侧疝囊高位结扎或单侧疝囊高位结扎对侧探查术，已在国内小儿外科界逐步推广。【注意事项】1．小儿腹股沟斜疝不论采用哪种手术方法必须达到彻底高位结扎疝囊的目的，以减少复发的机会。2．疝囊高位结扎过程中应警惕较大疝囊有滑动疝的可能，分离时应防止损伤构成疝囊壁的脏器。3．经腹腔高位结扎手术缝合疝内环后壁时应注意勿损伤输精管。嵌顿性腹股沟疝【适应证】1．手法复位(1)嵌顿疝不超过12h，患儿情况良好时。(2)无便血及中毒症状，嵌顿肠管张力不太大，无血运障碍时。2．手术治疗(l)嵌顿疝12h以上。(2)嵌顿疝有便血历史，全身中毒症状明显。(3)女孩嵌顿疝，疝内容物为卵巢、输卵管，难以还纳，应考虑直接手术治疗。(4)新生儿嵌顿疝，因不能确知嵌顿时间，且肠管及睾丸易发生坏死。(5)手法复位不成功者。【禁忌证】1．手法复位适合手术的患儿均列为手法复位的禁忌证。2．手术治疗凡嵌顿疝适于手法复位的患儿可不必选择手术治疗。【操作方法及程序】1．手法复位(1)一般嵌顿疝复位前给予足够量的镇静药物，保证患儿输水，必要时给予基础麻醉。(2)取头低脚高位约20°～30°。(3)以左手在外环处固定疝蒂，右手轻柔挤压疝内容物，均匀加压，不可粗暴。(4)当有少量气体通过的感觉，疝囊内张力显著减小，继之疝块消失，腹痛缓解，标志复位成功。2．切开复位疝囊高位结扎术嵌顿疝手术方法与腹股沟斜疝基本相同，以还纳疝内容物及高位结扎疝囊为主。(1)麻醉及切口选择同腹股沟斜疝。
要求
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局部肌肉松弛，以利疝内容物还纳，最好选择基础麻醉加硬膜外麻醉或全身麻醉。切口同腹股沟疝切口。(2)术中要求切开腹外斜肌腱膜及皮下环，以利还纳疝内容物。(3)切开疝囊后仔细检查嵌顿肠管的血运，有无肠壁坏死、浆肌层破裂或其他畸形性病变。特别注意如疝内容物系2个肠袢时，应将腹腔内两嵌顿肠袢间的肠管拉出腹腔观察该部肠管是否坏死。(4)若发现肠管坏死、穿孔时应做肠切除吻合术，若嵌顿的睾丸、卵巢已坏死应同时予以切除，局部（疝囊）污染较严重者置橡皮条引流24～48h。【注意事项】1．手法复位注意事项(1)怀疑嵌顿肠管已有血运障碍时，不可试用手法复位。(2)切忌暴力挤压疝块，以免损伤疝内容物，一旦将破裂肠管回纳入腹腔将造成急性弥漫性腹膜炎延误诊治将有生命危险。(3)有时嵌顿时间不长，疝内容物也不多，但由于疝环的嵌压已形成肠壁部分坏死，还纳腹腔后可发生迟发性肠穿孔，故嵌顿疝手法复位后24h内要密切观察患儿腹部及全身情况。(4)手法复位失败者应立即转为手术治疗。2．手术治疗注意事项(1)术中切开疝囊时因局部组织水肿、肥厚、脆弱甚至出血，应特别小心，防止切破管。(2)手术探查肠管时应认真操作，仔细观察肠管的血运状况，如疝囊内渗液浑浊．带有臭味及肠系膜血管无搏动，肠管颜色发暗、发黑时，应高度怀疑肠管坏死，行肠切除吻合术。(3)术中因组织水肿，分辨不清，应防止输精管、神经及血管损伤，防止腹腔脏器损伤。第四节婴儿肠套叠【适应证】1．非手术治疗适应证(l)病程不超过48h，便血不超过24h。(2)全身状况好，无明显脱水、酸中毒及休克表现，无高热及呼吸困难者。(3)腹不胀，无压痛及肌紧张等腹膜刺激征象者。2．手术治疗适应证(l)灌肠禁忌证者。(2)灌肠复位失败者，或有腹膜刺激征疑有肠坏死者。(3)慢性肠套叠或复发性肠套叠，疑有器质性病变者。(4)疑为小肠型肠套叠者。【禁忌证】非手术治疗禁忌证：1．病程超过48h，便血超过24h。2．全身情况不良，有高热、脱水、精神委靡及休克等中毒症状者。3．腹胀明显，腹部有明显压痛、肌紧张，疑有腹膜炎或疑有肠坏死者。4．立位平片显示完全性肠梗阻者。【操作方法及程序】1．非手术治疗(1)结肠注气整复法：适用于发病24h以内，全身情况良好、无腹膜刺激征、无严重腹胀者。将气囊肛管（Foley管）置入直肠内，用自动控制压力仪，将压力从8kPa(60mmHg逐渐调高，不超过12kPa(90mmHg)，见到套叠影逆行推进，由大变小直至消失，大量气体进入回肠，提示复位成功。患儿应留院观察，注意有无症状再现。口服药用炭片29，6～8h后排出的粪便内含有炭剂，证实肠道通畅。如症状仍未消失，应进一步检查是否复位不完全或复发。(2)钡剂灌肠整复法：先将盛钡容器置于患儿水平体位以上60cm高度，将钡剂注入直肠内，见到套叠影后，将容器提高到90～l00cm，继续缓慢注入钡剂，套叠影逆行推进，变小，渐至消失，钡剂进入回肠，提示复位成功。患儿留院观察处理，同结肠注气整复法。(3)B超监视下水压灌肠复位法：采用生理盐水或水溶性造影剂为介质灌肠。复位压力为6.65～12kPa(50～90mmHg)，注水量为300～700ml。在B超荧光屏上可见“同心圆”或“靶环”状块影向回盲部收缩，逐渐变小，最后通过回盲瓣突然消失，液体急速进入回肠。满意的复位是见套入部消失，液体逆流进入小肠。2．手术治疗(1)手法复位术：在全麻或硬膜外麻醉下行右下腹或右上腹横切口，在套叠远端肠段用挤压手法使其整复。复位成功后务必详细检查是否存在病理性肠套叠起点，必要时一并处理。对复发性肠套叠手术的患儿，手法复位后如未发现病理起点，存在游动盲肠者可行盲肠右下腹膜外埋藏固定法，以减少复发。如阑尾有损伤，呈现水肿和瘀血时，可将其切除。(2)肠切除吻合术：术中见鞘部已有白色斑块状动脉性坏死或套入部静脉性坏死，施行肠切除吻合术。(3)肠外置或肠造口术：当患儿存在休克，病情危重时，或肠套叠手法复位后局部血液供给情况判断有困难时，可将肠袢两断端或可疑肠袢外置于腹壁外，切口全层贯穿缝合，表面敷盖油纱保护，24～48h后，待休克纠正，病情平稳，再行二期肠吻合术。观察可疑肠袢循环恢复情况决定还纳入腹，抑或肠切除吻合。如肠切除后患儿全身或局部循环不满意，无法行肠吻合时，可行肠造口术。【注意事项】1．肠套叠非手术治疗时结肠注气或钡灌肠压力应严格控制，不可压力过高，否则可能造成肠穿孔甚至危及患儿生命。2．套叠复位后应密切观察，防止复发或迟发肠坏死。3．手术治疗中采用手法复位时应用手轻柔地自套叠远端向近端挤压脱套。切勿牵拉套叠近端肠管以防造成套叠肠管损伤或导致肠穿孔。4．术中应严格掌握套叠肠管切除术、肠外置或肠造口的适应证。第五节梅克尔憩室【适应证】1．其他腹部疾患手术时发现的无症状梅克尔憩室患儿。2．出现梅克尔憩室并发症者。【禁忌证】如因其他腹部疾患进行手术时偶然发现憩室，患儿条件许可，尽可能将憩室切除，以防后患。但如进行的手术创伤较大、手术时间较长、患儿一般情况欠佳时不宜切除憩室，应详细记载憩室情况，术后6～8周再行憩室切除术。【操作方法及程序】1．麻醉可选用全麻（尤其适合于腹腔镜）及硬膜外麻醉。2．切口一般取右下腹麦克伯尼切口或横切口。3．手术方法(1)腹腔镜辅助下憩室探查和切除术：腹腔镜辅助下憩室探查和切除术已逐渐推广，此术式适用于无症状的梅克尔憩室及憩室合并消化道出血。(2)单纯结扎、切除及荷包缝合法：适用于无并发症的憩室，憩室类似阑尾大小，基底部不超过lcm者用此方法。(3)楔形切除术：适用于无并发症的憩室，憩室基底部狭窄，用肠钳楔形钳夹后切除，肠壁做斜行吻合。（4）憩室连同附近回肠切除吻合术：适用于憩室出现并发症者，如憩室所致肠套叠、腹内疝、肠扭转、索带缠绕压迫、憩室炎或继发穿孔、憩室溃疡出血等。无症状的憩室基底部宽广，直径大于肠腔，也应行憩室及回肠切除术。【注意事项】1．表现为急腹症的憩室炎有时难与急性阑尾炎或肠梗阻相鉴别，故在术中未发现原拟诊断的病变，应想到憩室引起的并发症，此时应检查距回盲部l00cm以内回肠，以免遗漏憩室并发症。2．肠套叠手术复位后，应仔细检查回肠肠壁上是否有孔状的凹陷，以免遗漏由于内翻的憩室造成肠套叠的起点。3．处理憩室的方法除上述4种外，尚有人采用内翻缝合法处理憩室，这种方法可能导致术后肠套叠，故应当列为禁忌。第六节小儿急性阑尾炎小儿阑尾切除术【适应证】1．发病在48h以内，不论阑尾炎属何种类型均宜手术。2．卡他性阑尾炎的临床表现不够明显，诊断困难时，可观察数小时，症状加重时应考虑手术。3．化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎、梗阻性阑尾炎均应尽早手术。4．寄生虫引起的急性阑尾炎。5．阑尾炎穿孔并发局限性或弥漫性腹膜炎，在72h以内中毒症状加重者。6．慢性阑尾炎急性发作。7．阑尾周围脓肿经非手术治疗，炎症消退8周以上者。8．阑尾周围脓肿者如脓肿继续增大，体温不降，腹痛加重，白细胞持续升高，脓肿有破裂可能时应及时手术引流。【禁忌证】1．浸润期、脓肿期阑尾炎，此时阑尾周围已形成粘连或穿孑L已形成脓肿，手术可使感染扩散，炎症粘连分离困难，可伤及其他组织与器官。2．如果施行腹腔镜阑尾切除术时，既往下腹部有手术史，特别是有炎性疾患、严重心肺功能不全、膈疝、重度出血倾向、脐疝、股疝、腹壁侧支循环过多者当属禁忌。【术前准备】包括全身抗生素、禁食、禁水。晚期腹膜炎，腹胀需鼻管胃肠减压，静脉输液保证水和电解质平衡，有高热者需降温。出现早期休克症状时，应输血浆等抗休克治疗积极准备后手术。【操作方法及程序】1．开腹阑尾切除手术，以下腹横纹偏右切口或麦克伯尼切口为佳，逐层进入腹腔后，沿结肠带寻找阑尾，分离和结扎阑尾系膜直达阑尾根部，切除阑尾。2．处理阑尾残端，小婴儿阑尾残端内翻，有可能形成肠套叠起点，很小的残端电灼后，用系膜掩盖缝合即可，盲肠后位或腹膜后阑尾应行逆行切除法。腹腔镜阑尾切除术【适应证】早期急性阑尾炎，尤其是诊断不明确、有开腹探查指征者，女孩阑尾炎术中须探查子宫及附件排除其他疾病者，肥胖儿阑尾炎常须做较大的切口才能探查。腹腔镜阑尾切除术切口小、探查全、感染少。【禁忌证】1．患儿高热，出现早期中毒性休克，病情非常严重时应慎用腹腔镜手术。2．阑尾已形成周围脓肿或已合并肠梗阻时应慎用腹腔镜手术。【操作方法及程序】1．气管内插管全麻。2．选3个穿刺点，即：A点为脐缘上或下切口。做气腹针人工气腹和放置10mm套针做置入腹腔镜用；B点和C点分别在下腹横纹左右两端放置l0mm及5mm套针做操作孔及牵引器械孔用。3．建立CO2气腹压力1.33kPa(l0mmHg)后，腹腔镜及手术器械经套管针入腹。4．确认阑尾炎后，用无创抓钳牵起阑尾尖端，将阑尾系膜拉开。阑尾动脉用钛夹钳闭，系膜小血管电凝后切断。分离至阑尾根部，用滑动结结扎，或另置一钛夹钳闭，距结扎点5mm处将阑尾切断，电凝残端，包埋缝合与否均可。阑尾经套筒取出，清洗回盲部周围的积血、积液。全腹脏器探查，依次探查肝、胆囊、肝外胆管、胃、肠系膜、盆腔。放出腹腔内气体，拔除套针套管缝合或不缝合切口。【注意事项】1．术中保护切口避免污染，操作轻柔尽量减少损伤。2．阑尾系膜必须小心结扎以防止阑尾动脉出血。3．阑尾穿孔者尽量用可吸收缝线缝合切口。4．阑尾炎穿孔者腹腔内脓液应尽可能吸净，必要时用生理盐水冲洗腹腔。对早期穿孔或术中穿孔者原则上不必放置腹腔引流，但如认为污染较重，脓液稠厚的局限性腹膜炎，手术操作困难，有可能发生肠瘘者应置引流。5．术后注意切口皮下感染、腹腔残余感染、脓肿、粘连性肠梗阻等并发症的发生。6．术后早日下地活动。第七节胆总管囊肿（胆管扩张症）胆总管囊肿切除、胆道重建术【适应征】先天性胆总管囊肿是先天性胆管发育异常，多伴有胰胆管合流异常。在儿童期即引起胆管炎、胰腺炎、胆管穿孔、腹膜炎及肝硬化等病变，因此一经确诊应及时手术治疗。囊肿切除、胆管重建术为最常用的手术方法。该术亦用作曾行囊肿引流术的二期手术。【禁忌证】因严重胆道感染、黄疸、肝功能严重受损、术中出血剧烈、囊肿极度脆弱难以剥离、囊肿穿孔和胆汁性腹膜炎而不能耐受复杂手术者，不宜做该手术。【术前准备】1．患儿全身状态较好，无并发症时，不必做特殊准备即可施行手术。2．术前常规检查血常规、肝肾功能、凝血功能、血清及尿淀粉酶。3．出现贫血或低蛋白血症者，术前应予纠正。有黄疸、肝功能和凝血功能受损者，应给予维生素K及保肝治疗。4．术日晨禁食，置胃肠减压管，并灌肠。5．胆总管囊肿伴有轻度感染时，用广谱抗生素控制后1～2周，即可行该手术。如感染和梗阻症状不能控制，应视病情不失时机地施行该手术或做囊肿造口术。【操作方法及程序】1．多选用气管内插管麻醉，取仰卧位，右季肋区垫高。2．做右上腹横切口或肋缘下斜切口。3．探查囊肿、肝脏，抽取胆汁测淀粉酶，并做细菌培养，可做肝活检。4．切除胆囊和囊肿。显露囊肿，在十二指肠上缘处穿刺确认囊肿后切开，吸出胆汁，探查胆囊、肝左管、肝右管及胆总管远端开口位置与直径。根据囊肿水肿和出血情况，沿囊壁全层或内层剥离，剥离面妥善止血。先剥离前壁，然后继续向侧壁和后壁剥离，直至囊肿的一周均游离。显露胰头后方的胆总管远端狭窄部，从囊腔内插入探针或探条，了解狭窄段的长度和直径。亦可行术中造影，显示胰胆管合流情况。游离近狭窄部后将其切断，缝闭断端。继续剥离囊肿上部，在左右肝管汇合处下方切断肝总管，将囊肿和胆囊一并切除。5．胆道重建。胆道重建包括肝总管空肠(Roux-Y)吻合术和空肠间置肝总管十二指肠吻合术，前者较常用。如采用肝总管空肠Roux-Y吻合术，于屈氏韧带（Treitz韧带）下15～20cm处切断空肠升支从横结肠后引至肝下。用可吸收缝线行肝总管与空肠端端或端侧吻合。在距肝总管空肠吻合口25～50cm处行空肠、空肠端侧吻合。如采用空肠间置肝总管十二指肠吻合术，于屈氏韧带（Treitz韧带）15～20cm处切取长10～30cm带血管蒂空肠段，并从横结肠后引至肝下。空肠段近端与肝总管行端端或端侧吻合，其远端与十二指肠降部前外侧壁行端侧吻合。重建空肠连续性。为防止术后反流，可做各种抗反流装置。．胆道重建完成后，在肝总管空肠吻合口附近置引流物，戳创引出腹腔。【术后处理】1．术后禁食、持续胃肠减压，待肠蠕动恢复后停止胃肠减压，术后72h可开始给流质饮食．4～5d后可进半流质饮食。2．每天观察腹腔引流液性质与量，如无特殊，可在术后3～5d拔出引流管。如有少量胆汁漏出，应适当延长腹腔引流管的留置时间。3．术后继续应用广谱抗生素控制感染。有肝脏损害者，应保肝治疗，给予维生素B、维生素C、维生素K等。4．如出现上腹痛、发热、黄疸等症状，多为食物反流及胆管上行感染所致，应禁食，联合运用广谱抗生素，辅以消炎利胆的中药制剂。【注意事项】1．应在剥离胆囊、胆总管囊肿前抽取胆汁送各项检查，以免混有血液，影响
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结果。2．剥离囊肿时，应根据具体情况正确选择剥离平面，以减少出血、避免损伤。剥离囊肿后内侧壁时，尤其应避免损伤门静脉。剥离面应妥善止血。3．游离切断胆总管远端时，应仔细辨认有无胰管开口，以免误伤。4．肝总管空肠Roux-Y吻合术的空肠升（肝）支要有足够长度，可减少食物的反流。应注意空肠升支的血供，与肝总管的吻合不应有张力。5．如肝总管有狭窄环，应在与空肠吻合前行肝总管成形，消除狭窄。6．如肝总管扩张不明显，但经造影和胆汁淀粉酶测定证实伴有胰胆合流异常，结合临床上反复出现胆道感染或胰腺炎症状，亦应手术，以达到胰、胆分流的目的。7．为防止肝总管空肠吻合术后发生胆漏，可在吻合口内置外引流管。术后2周，经引流管行胆道造影后即可拔除。8．术中与术后并发症有出血、吻合口瘘形成胆瘘或肠瘘、粘连性肠梗阻、上行性胆管炎、吻合口狭窄、肝内胆管扩张、肝内结石、癌变及胰腺疾病等。胆总管囊肿引流术囊肿引流术包括胆总管囊肿造口术（即外引流术）和囊肿、肠道吻合术（即内引流术）。当病情极其危急时，应选用囊肿造口术。【适应证】先天性胆总管囊肿因严重胆道感染、黄疸、肝功能严重受损、术中出血剧烈、囊肿极度脆弱难以剥离、囊肿穿孔和胆汁性腹膜炎而不能耐受复杂手术者，采用该术作为过渡性手术。条件具备时应行二期根治性囊肿切除胆肠吻合术。【禁忌证】胆总管囊肿患儿一般情况良好、能承受较复杂的手术者不采用该类手术。【术前准备】1．术前常规准备同囊肿切除、胆道重建术。2．应积极输液、输血浆，抗感染，纠正休克和酸碱平衡失调，以保证手术的安全实施。【操作方法与程序】1．麻醉、体位和切口的选择同囊肿切除、胆道重建术。2．探查囊肿、肝脏，抽取胆汁测淀粉酶，并做细菌培养。3．选择囊肿造口术时，造口位置应在囊肿外侧中下部，腔内置入蕈状导尿管后双重包缝合或结节缝合闭锁瘘口，于腹壁另戳创引出。部分囊肿穿孔伴胆汁性腹膜炎的患儿，由于局部炎症水肿剧烈，而胆管扩张并不明显，常致囊肿暴露困难。此时不必强求将蕈状管置于囊腔内，可将引流管置于肝门部胆汁外漏处，亦可加做胆囊造口。4．选择囊肿、肠道吻合术时，可行囊肿一十二指肠吻合术。于囊肿的低位切开，纵行切开十二指肠降部，做宽大的吻合，于网膜孔另置引流物经腹壁戳创引出。亦可行囊肿一空肠Roux-Y吻合术，该术式操作虽然较复杂，但以后做二期根治性手术时较为方便。其操作方法可参考囊肿切除、肝总管空肠Roux-Y吻合术，但吻合口宜宽大，以利引流。【术后处理】1术后一般处理见囊肿切除、胆道重建术。2．胆总管囊肿造口后，如有大量胆汁流失，导致电解质紊乱，可将胆汁收集，经无菌处理后口服。3．患儿全身及局部炎症消退后，可在1～3个月内行二期囊肿切除、胆道重建术。【注意事项】1．术中不宜做过多的剥离操作，以免给二期根治性手术造成更大的困难。2．引流切口位置的选择，应以囊肿的中下部为宜，如太高易残留无效腔，过低则距离远端狭窄段太近，不利二期囊肿切除术时正确处理狭窄段。3．如囊壁过厚，做内引流时应切除部分囊壁，使切口呈梭形，以防吻合口狭窄。如囊壁水肿脆弱，为防止术后吻合口水肿和渗漏，可加做暂时性外引流，术后还可利用外引流管做胆管造影。4．造瘘管应牢固缝合，防止脱离。5．术中与术后并发症同囊肿切除、肝总管空肠Roux-Y吻合术。第八节肠重复畸形适应症肠重复畸形史消化道重复畸形中最常见的一种。术前不易确诊，临床上80%的患儿因并发症而需行急诊手术。肠管内重复畸形诱发肠套叠，肠管外重复畸形引起肠扭转或压迫肠管造成完全性肠梗阻者。重复畸形的肠粘膜内因可含有异位胃粘膜或胰腺组织，致溃疡形成引起出血者应根据病情的缓急施行限期或急诊手术。重复畸形溃疡穿孔或囊肿破裂致急性弥漫性腹膜炎者。B超检查显示腹部与肠管关系密切的厚壁囊性肿物提示本症的可能性。其他疾病腹部手术时发现并存肠重复畸形者应酌情处理。禁忌症因严重并发症生命体征不平稳者。操作方法及程序麻醉全身麻醉或硬膜外麻醉囊肿切除术肠管外囊肿型的肠重复畸形与主肠管之间分界清楚，具有独立的系膜和血液供应者，只需单纯切除囊肿。肠管与囊肿共壁且不能分开着不能行单纯囊肿切除术。首先检查、分清主肠管和囊肿的供应血管。钝性剥离并轻轻推开主肠管肠系膜血管，分离并结扎供应血管。切除囊肿，修补肠管。肠管切除吻合术管状重复畸形的一端与主肠管交通者，应完全游离重复肠管，直至与主肠管交通处，将该段主肠管连同重复肠管一并切除后行肠端端吻合术。当肠重复畸形并发肠扭转、肠坏死、感染或穿孔者，应将病变肠管连同主肠管一并切除后，争取行一期肠端端吻合术。重复肠管粘膜剥离术病变广泛又不宜单纯切除的重复畸形（如十二指肠重复畸形），需考虑重复肠管粘膜的剥离及肠壁剪裁成形术。重复肠管切除术为近来新
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的术式，具有保留主肠管完整的有点。注意事项单纯切除囊肿或管状重复畸形时，应仔细辨认主肠管与重复畸形的供应血管，避免损伤。重复畸形肠粘膜剥离前在粘膜下层注入适量生理盐水，易于剥离，减少损伤。回肠末端回盲瓣附近的肠重复畸形手术时应慎重处理。因回盲瓣有重要生理功能，术中应尽量保留。第3章小儿泌尿外科疾病第一节肾盂输尿管连接部梗阻肾积水离断性肾盂成形术【适应证】1．肾盂输尿管连接部梗阻。2．严重肾积水，肾脏功能虽差，但确有肾盂输尿管连接部梗阻。经过检查，分肾功能在10%以上者，尤其适用于双侧肾盂输尿管连接部梗阻患儿。【禁忌证】肾盂输尿管连接部梗阻并发肾发育不全，或肾发育不良。【操作方法及程序】1．仰卧位，做上腹横切口，或侧卧位，患侧肋缘下斜切口。俯卧位，背部直切口只适用于病变部定位准确的患儿。将腹膜向内推移，切开肾周筋膜，显露出肾下极及肾盂。如肾积水体积过大显露困难，可穿刺肾盂或肾实质最薄处，抽出尿液，减张后显露出肾下极及肾盂。了解肾积水容积和肾实质厚度、输尿管发育情况。2．于肾盂上下极、输尿管前壁吊牵引线做标记。切开肾盂，用探针了解肾盂输尿管连接部有无解剖狭窄及明确其他梗阻原因。3．切除肾盂输尿管连接部及上端狭窄的输尿管。向远端输尿管内插管注水，了解有无梗阻。如无梗阻，切开输尿管后外侧壁1～1.5cm，将输尿管与肾盂下极用s-o或6-0可吸收合成缝线做连续斜面吻合。输尿管内放支架管，肾盂内放硅胶管做造瘘引流。肾窝处放烟卷或橡皮片引流，逐层缝合切口。【并发症】术后较常见的并发症是吻合口狭窄或闭锁，如果轻度狭窄可试傲经膀胱镜导管扩张、放置双J管。若不能放置双J管，须做经皮肾造瘘术，6～12个后再次做肾盂成形术。【注意事项】1．手术后禁食、禁水。经静脉给予生理维持量液体。待肠功能恢复后进食2．抗生素预防感染。3．手术后3～5d拔除肾窝处引流条，l0d左右拔除支架管，并同时向肾盂造瘘管内注入亚甲蓝2ml，夹闭或抬高引流管.如果夹闭或抬高引流管后，尿中有亚甲蓝排出，观察48h无发热、腹痛，证明吻合口通畅，可拔除肾盂造瘘管。如果尿中无亚甲蓝排出，有发热、腹痛，说明吻合口不通畅，须开放肾盂造瘘管，待术后1个月、3个月再次做夹管试验，或向肾盂造瘘管缓馒注入少量造影剂，观察吻合口通畅情况。第二节尿道下裂【术前准备】l．无阴茎下弯或经过阴茎背侧白膜紧缩不须切断尿道板能矫正阴茎下弯的尿道下裂手术方法，依据尿道口位置分为：（1)阴茎头、冠状沟型尿道下裂：尿道口前移阴茎头成形术(MAGPI)。（2)冠状沟、冠状沟下型及尿道口位于阴茎体前1／3的尿道下裂：尿道口基底翻斗式皮瓣术式(Mathieu)。(3)阴茎体、阴茎根型尿道下裂：加盖岛状包皮瓣术式(Onlayislandflap)。(4)切开尿道板，卷管尿道成形术（Snodgrass术式）。2．有阴茎下弯的尿道下裂宜采用Duckett带蒂岛状包皮瓣管形尿道成形术。会阴型尿道下裂用尿道口远端皮肤卷管与横裁岛状包皮瓣成形尿道相吻合术式(Duplay+Duckett)。3．阴囊中线皮肤岛状皮瓣法适用于包皮、阴茎皮肤少，阴囊纵隔发育好的患儿。其缺点是阴囊中线皮肤长毛发，远期有致结石的可能。此外，如皮瓣退缩则形成胡萝卜样上细下粗，形态臃肿的阴茎。4．游离移植物代尿道如膀胱黏膜、颊黏膜，由于移植物代尿道无固定血运供应，容易并发尿道狭窄，只适用于多次手术后阴茎局部无足够修复材料者。5．虽然目前多用一期手术，但遇阴茎发育差并伴阴茎阴囊转位或（及）双侧隐睾的会阴型尿道下裂仍可考虑二期手术。6．如有包皮与阴茎头粘连、包皮垢形成，应先分离包皮。术前用苯扎溴铵或硼酸水清洗阴茎3～7d。手术前ld用2%肥皂水灌肠通大便。【操作方法及程序】1．麻醉宜选用腰骶部硬膜外麻醉加基础麻醉。2．体位患儿置于仰卧位，两腿外展。3．尿道口前移阴茎头成型术(MAGPI)(1)阴茎头吊牵引线。(2)阴茎头舟状窝处、尿道口远端做0.3cm纵切口，切开阴茎头海绵体达阴茎海绵体白膜表面。向切口两侧少量分离，横向缝合伤口3～5针，使尿道口后壁前移。(3）距冠状沟1.0cm环行切开包皮至Buck筋膜，将阴茎皮肤呈脱套状退至阴茎根部。操作时应插导尿管以免损伤尿道。(4)用神经拉钩或缝线提起尿道口腹侧冠状沟皮肤，纵向褥式缝合伤口，加固前移的尿道口，使伤口类似于包皮系带，使阴茎外观更加满意。(5)纵向切开阴茎背侧包皮呈围巾状从两侧包绕阴茎，裁剪缝合阴茎皮肤。(6)尿道内留置导尿管引流。4．尿道口基底翻斗式皮辨术式(Mathieu)（1）于尿道口两侧做平行切口，切口宽度不少于0.5cm，远端至舟状窝顶，近端至与尿道缺损相等水平。(2)除保留以尿道口为中心的皮瓣外，距冠状沟o．5～1．Ocm环行切开包皮至Buck筋膜，将阴茎皮肤星脱套状退至阴茎根部。(3)分离出两侧阴茎头翼及尿道口基底皮瓣。(4)翻转皮瓣与尿道板处切口吻合。(5)缝合阴茎头翼，尿道口位于舟状窝处。(6)裁剪缝合阴茎皮肤。5．加盖岛状包皮辨尿道成形术(Onlayislandflap)(1)在尿道板上做从尿道口至舟状窝平行切口，切口宽度不少于0.5cm，成为新尿道的背侧壁。(2)除保留的尿道板外，距冠状沟o．5～1．ocm环行切开包皮至Buck筋膜，将阴茎呈脱套状退至阴茎根部。(3)于包皮内外板交界处做宽约0.5cm，长与尿道缺损长度相当的带薪皮瓣。(4)分离出两侧阴茎头翼。（5）翻转岛状皮瓣至腹侧与尿道板处切口做“u"形吻合。（6）缝合阴茎头翼，裁剪缝合阴茎皮肤。第三节包茎适应症包皮口有纤维性狭窄环。反复发作阴茎头包皮炎。5岁以后包皮口重度狭窄，包皮不能外翻，而显露阴茎头。宗教或风俗灌洗。禁忌症隐匿性阴茎操作方法及程序。仰卧位，用甲紫沿平行于冠状沟水平远端0.5~1cm做环形切开包皮外板标记。沿标记线切开包皮外板，结扎阴茎背浅动、静脉血管。用止血钳扩大包皮口，分离包皮与阴茎头之间的粘连。沿阴茎北侧正中剪开包皮内板，适包皮翻至阴茎头上方，清除包皮囊内的包皮垢。沿平行于冠状沟后1cm环形切开包皮内板。切除多余的包皮内外板。止血后用肠线或可吸收合成缝线缝合包皮切口。并发症包茎若包皮切除过少，且缝合口不呈斜面，可造成包皮口小，使包皮不能上翻。阴茎勃起痛包皮切除过多，阴茎皮肤紧，可致阴茎勃起痛。注意事项对于瘢痕性包茎合并尿道口狭窄者需要同时做尿道口切开术。术后2d伤口暴露，用抗生素药膏，硼酸水等清洗、护理。腹侧包皮系带处保留适当、勿过多，以免术后臃肿。术中的小出血点如能经压迫后不出血，就不必结扎，以免术后从包皮外观看到结扎的线头。术后注意伤口有无渗血，阴茎水肿是正常现象。第四节隐睾睾丸固定术适应症1.腹股沟区可触及睾丸的睾丸下降不全患儿；2.睾丸异位者。。禁忌症1.睾丸上缩者，不必做睾丸固定术。2.青春期后的睾丸发育不全或睾丸萎缩。3.索条状性腺。操作方法及程序患侧下腹部横切口，按腱膜走形方向斜行切开腹外斜肌腱膜及外环口，于腹股沟区找到精索，打开未闭鞘状突，提出未降睾丸，注意观察睾丸发育情况，附睾与输精管的发育及有无解剖异常。横断鞘状突后壁，分离鞘状突至腹膜外脂肪处贯穿缝扎。松解精索至腹膜后，使睾丸能够无张力降至阴囊内。将睾丸经过皮下隧道固定于阴囊肉膜外与
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