...ICU病例患者桂延兵，男，30岁，2012年4月1日因车祸致伤人事不清约8小时余入院。急查头颅示：特重型颅脑损伤。急诊全麻下行双侧颞顶颅内血肿清除术和去骨瓣减压术，术后经ICU予麻醉复苏及止血、脱水、降颅压生命支持等处理，同时纠正贫血及低蛋白血症。患者情况有所好转。4月5日，转颅脑外科。患者仍昏迷，瞳孔左侧2.5，右侧4mm，对光反射消失。GCS评分7分。反复高热，最高达390C,大量黄白痰，无气促、无抽搐。予行制酸护胃及股静脉穿刺、气管切开、抗感染、化痰、亚低温治疗。痰培养示鲍曼氏不动杆菌感染。5月21日，患者出现呼吸促、达60-70次/分，心率快，约170次/分，BP75/56mmHg,SPO287%,伴大汗，四肢强直伸直，予安定及速尿推注，心率下降至100次/分，呼吸30-40次/分。病情重，转入ICU。带入尿管、胃管、深静脉导管。患者仍留气管切开，予呼吸机辅助呼吸。予拔出深静脉。5月24日，经抗生素治疗、吸痰、营养脑细胞、控制神经症状及维持内环境稳定处理后，患者病情有所好转，但仍间歇性震颤及大汗淋漓、气促、发热，最高体温39oC，无畏寒、寒颤。予冰毡机降温。双侧瞳孔不等大，左侧3mm，右侧5mm，对光反射消失，神志昏迷，GCS评分E1VTM2。实验室检查：白细胞12.76x109/L,乳酸3.52mmol/L,pH值7.533，痰培养示：不动杆菌++,铜绿+。1、护理诊断1、体温过高与颅脑损伤、感染有关2、清理呼吸道无效与无力咳嗽、痰液黏稠有关3、气体交换受损与肺实质炎症、颅脑损伤有关4、躯体功能障碍与昏迷卧床、运动中枢受损有关5、有感染的危险与呼吸机使用、尿管等置入有关6、有压疮的危险与长期卧床，高热大汗淋漓有关2、护理措施1、一般护理监测患者的病情，注意生命体征的变化，有无心动过速等心律失常的表现。观察患者的尿量，血氧饱和度等。每隔两小时予患者翻身，避免压疮。观察患者的生化检查，血气分析、痰培养等，及时发现存在的问题。2、体温过高（1）予患者酒精擦浴，冰敷，冰帽等降温处理，遵医嘱予抗生素治疗。患者大汗淋漓，应预防脱水，同时及时予患者更换湿衣服，避免压疮。（2）亚低温治疗的护理一般室温控制在20～24℃左右，室温过高过低都不利于病人体温的稳定。病情观察严密观察意识、瞳孔、生命体征、血氧饱和度及颅内压变化，每班定时行GCS值评分。注意观察病人肢端循环等变化。体温控制严密观察降温毯显示屏肛温变化。一般情况下,应保持患者的肛温在32～35℃。循环系统的观察密切观察血压变化，成人收缩压应稳定120mmHg左右,不低于90mmHg,保持平均动脉压在80mmHg以上,才能维持有效的脑灌注压，维持脑血流灌注，减少脑缺血缺氧的发生。3、清理呼吸道无效按需吸痰，给予雾化吸入湿化气道，予机械排痰及定时翻身排背，遵医嘱予祛痰和抗炎等药物。呼吸机管道加温加湿，保持气道湿润。4、气管切开的护理（1）将患者置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在18~22℃，湿度保持50—60％。（2.）体位保持颈部伸展位，保证气管套管在气管内的居中位置，防止套管移位、闭塞或脱出而造成窒息。（3）妥善固定固定带在颈部的松紧以能容纳1指为宜，防止套管脱出。（4）及时吸痰 持续监测SPO2，定时进行肺部听诊和叩诊，以判断吸痰时机，有痰时及时吸痰。吸痰前加大氧浓度，可上调至60％～100％。吸痰时，先阻断负压，将吸痰管送入气管深部后先向上提1cm,然后接通负压吸引，并左右旋转吸痰管，同时向上提拉，吸出痰液，每次吸痰时间不宜超过15秒。需要重复吸痰时，在两次吸痰之间要充分给氧，并监测血压、心率及血氧饱和度等。吸痰后立即听呼吸音，以判断吸痰效果。（5）充分湿化：以输液的方式将湿化液通过延长管缓慢滴入（泵人）气管内，滴速控制在4～6滴／分钟，每天不少于200ml。使应呼吸机呼吸的病人保持呼吸机湿化器内有适量的蒸馏水，同时注意湿化温度，一般保持在32~36℃。（6）预防感染气管切开处及其周围皮肤应用1％碘伏消毒，使用高吸收性敷料，每日更换，根据敷料渗出情况及时更换敷料，保持敷料清洁干燥。气管套管内给氧时，可用单层纱布覆盖气管口，以湿化吸入气体并防止灰尘吸入。呼吸机管道每周更换一次。使用一次性吸痰管以减少交叉感染。每天清洁口腔至少2次，防止口腔溃疡。5、导管的护理（1）胃管的护理每两周更换一次胃管。鼻饲前应将床头抬高30-35度，可避免进食过程中及进食后的呛咳、返流、呕吐等情况，减少肺炎的发生。每次鼻饲前要确定胃管的位置，要回抽,观察胃内容物的外观和量，了解病人消化情况，观察有无出血，胀气，潴留，如果抽出物是上次喂的食物，说明胃未完全排空，若残留量大于100ML，提示胃有潴留需延长输注间隔或暂时停止鼻饲。（2）尿管的护理每两周更换一次尿管。保持引流通畅，避免导尿管受压、扭曲、阻塞。留置导尿病人集尿袋应妥善固定在床边低于膀胱15~20cm处，以利于引流通畅，防止尿液逆流。保持尿道口清洁，用消毒棉球擦拭尿道口、龟头及包皮，2次/天。每次大便后均应清洁会阴，防止细菌在局部繁殖而侵入尿道。更换集尿袋1次/天。6、耐药菌的护理（1）必须进行接触隔离，禁止无关人员进入，在床牌标贴接触隔离警示标识，提醒医务人员。（2）遵守无菌操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、导尿、放置引流管等操作时，确保无菌操作。（3）在诊疗、护理过程中，应加穿隔离衣。并在离开房间前脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。脱去手套后必须进行手清洗或手消毒。（4）护人员对患者实施诊疗、护理操作前后严格执行手卫生MATCH_
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_1714198048181_0：手上有明显污染时，应洗手；无明显污染时，用速干手消毒剂手消毒，防止交叉感染。病人的生活垃圾均视为医疗垃圾，放入黄色垃圾袋。3、护理评价1、患者呼吸功能有所改善，嘱停用呼吸机，改鼻导管吸氧。2、患者仍间歇性震颤、大汗淋漓及发热，但发热体温有所降低，最高达38oC。3、患者未出现新的压疮。4、患者未出现新的感染。5、患者的白细胞计数、乳酸值、pH值均较前降低，WBC11.8x109/L,乳酸2.56mmol/L,pH值7.459，患者的炎症有得到控制的趋势，内环境趋于稳定。韶关医学院：周冬雪指导老师：晏芳如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！精品精品精品
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