住院大病历 病程记录-慢性宫颈炎

姓名：XXX 性别：女 年龄47岁 民族：回 入院时间：2012.2.23.9Am 职业:农民 婚姻状况：已婚 地址：XXX村： 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 时间：2012.2.23.10Am 病史陈述者： 患者本人 可靠程度:可靠   主  诉：腰骶及下腹部疼痛 1年，加重1周。 现病史：患者自述半年前出现腰骶及下腹部疼痛，经时疼痛加重，尤以坠胀痛为主，伴白带量多，色黄，质稠，味臭，偶尔白带带血， 1周前因参加重体力劳动病情加重，故去省级医院行阴道镜检查诊断为慢性宫颈炎，未行任何治疗，今日急来我院就诊,门诊以“慢性宫颈炎”收住院。 既往史：既往身体健康较好，无肝炎、结核等传染病史，否认有高血压病、糖尿病、心脏病史，否认外伤史.无胃溃疡病史。 个人史：生长于原籍。否认牧区及流行病区居住史，否认牛、羊、犬密切接触史，否认毒物及放射性物质接触史。预防接种史不详。 月经史：初潮15，月经周期28-39，经期3-5，末次月经2010.10.28，痛经明显，月经量多，色暗红。 家族史：家族成员均体健，否认家族中有类似的病史及遗传病患者。 过敏史：无明显的食物及药物过敏史。 体  格  检  查 T 36.8℃    P 88次/分    R 22次/分    BP 90/60mmHg    发育正常，营养良。自主体位，神志清楚，精神差，急性痛苦病容，言语流利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、无瘀点、瘀斑，未见紫纹、痤疮，无蜘蛛痣及肝掌。浅表淋巴结未及。眼睑无水肿，双眼不突，球结膜无水肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳道无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。咽红，扁桃体无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征(-)，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心界不大，心率80次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未及病理性杂音。腹部平坦，腹肌不紧张，下腹部压痛.反跳痛均为（++），未触及明显包块，肝脾不肿大，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，双下肢不肿，双足背动脉搏动无减弱。双肾区无叩痛，生理反射正常，病理反射未引出。肛门、外生殖器未见异常。 病历摘要 患者以“腰骶及下腹部疼痛 1年，加重1周”为主诉入院。患者自述半年前出现腰骶及下腹部疼痛，经时疼痛加重，尤以坠胀痛为主，伴白带量多，色黄，质稠，味臭，偶尔白带带血， 1周前因参加重体力劳动病情加重，故去省级医院行阴道镜检查诊断为慢性宫颈炎，未行任何治疗，今日急来我院就诊,门诊以“慢性宫颈炎”收住院。 查体：T 36.8℃，P 88次/分，R22次/分，BP90/60mmHg神志清楚，精神差，急性痛苦病容，胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音；心前区无隆起，心界不大，心率80次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未及病理性杂音。腹部平坦，腹肌不紧张，下腹部压痛.反跳痛均为（++），未触及明显包块，肝脾不肿大，肠鸣音正常，脊柱.四肢无畸形，双下肢不肿，双足背动脉搏动无减弱。双肾区无叩痛，生理反射正常，病理反射未引出。肛门、外生殖器未见异常。 入院诊断: 慢性宫颈炎 住院医师： 首次病程记录 2012.2.23.9:10Am 患者XXX，女性，47岁 ，回族，XX籍。因“腰骶及下腹部疼痛 1年，加重1周”为主诉入院。 一、病例特点： 1. 患者系一中年女性。 2. 病程长，起病较急。 3. 患者自述半年前出现腰骶及下腹部疼痛，经时疼痛加重，尤以坠胀痛为主，伴白带量多，色黄，质稠，味臭，偶尔白带带血， 1周前因参加重体力劳动病情加重，故去省级医院行阴道镜检查诊断为慢性宫颈炎，未行任何治疗，今日急来我院就诊,门诊以“慢性宫颈炎”收住院。 4.查体：T 36.8℃，P 88次/分，R22次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，精神差，急性痛苦病容，胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音；心前区无隆起，心界不大，心率80次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未及病理性杂音。腹部平坦，腹肌不紧张，下腹部压痛.反跳痛均为（++），未触及明显包块，肝脾不肿大，肠鸣音正常，脊柱.四肢无畸形，双下肢不肿，双足背动脉搏动无减弱。双肾区无叩痛，生理反射正常，病理反射未引出。肛门、外生殖器未见异常。 块。 二 、初步诊断 1、慢性宫颈炎 三、诊断依据： 1. 腰骶及下腹部疼痛 1年，加重1周 2. 查体：T 36.8℃，P 88次/分，R22次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，精神差，急性痛苦病容，胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音；心前区无隆起，心界不大，心率80次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未及病理性杂音。腹部平坦，腹肌不紧张，下腹部压痛.反跳痛均为（++），未触及明显包块，肝脾不肿大，肠鸣音正常，脊柱.四肢无畸形，双下肢不肿，双足背动脉搏动无减弱。双肾区无叩痛，生理反射正常，病理反射未引出。肛门、外生殖器未见异常。 四.鉴别诊断： 1.卵巢囊肿扭转：突发一侧下腹疼痛，伴恶心呕吐，在子宫旁触及张力较大的肿块，同侧子宫处触痛明显，或原有肿块消失或缩小。 2.早期宫颈癌：二者从外观上很难区别，故常规作宫颈刮片查癌细胞，必要时行阴道镜检及宫颈活检以明确诊断。 五、诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ： 1.行常规检查以明确诊断。 2、抗炎，止血. 解痉、止痛、对症 3.请示上级医师                                        住院医师： 2012.2.24.9Am 今日XXX主治医师查房，患者自述小腹胀痛有所减轻，腰骶部疼痛未减轻，白带量稍减少，质稠，味臭，偶尔带血，双下肢肿痛不适，头痛，饮食.睡眠可，大小便正常。查体：℃，P 80次，R 20次/分，BP120/70mmHg。下腹部压痛（++），无反跳痛。马银山主治医师嘱继续给予原 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 治疗基础上加用呋噻咪注射液20mg，严观病情变化。 住院医师： 主治医师： 2012.2.25.9Am 今日查房，患者自诉下腹及腰骶部疼痛明显缓解，白带量减少，质稍稀， 味臭减轻，未见带血，全身酸痛不适，饮食.睡眠可，大小便正常查体：T:36.6 ℃，P 80次/分，R 20次/分，BP90/60mmHg。下腹部压痛（+），无反跳痛。 今日患者治疗，续观察病情变化。 住院医师： 2012.1.2.9Am 今日查房，患者自述下腹及腰骶部疼痛明显减轻，白带量减少，质稀，味臭减轻，未见带血，饮食.睡眠可，大小便正常。查体：T 36.5℃，P 80次/分，R 20次/分，BP90/60mmHg。下腹及腰骶部无压痛及反跳痛。医师嘱继续给予原方案治疗，继续观察病情变化。 住院医师： 2011.01.03.9Am 今日查房，患者自诉下腹及腰骶部疼痛已消除，白带量减少，质清稀 无味臭，未见带血，饮食.睡眠可，大小便正常.查体：T 36.4℃，P 76次/分，R 19次/分，BP90/70mmHg。下腹及腰骶部无压痛及反跳痛，治疗同前，继续观察病情变化。 住院医师： 2012.1.4.9Am 今日查房，患者自诉除稍感乏力外无特殊不适，饮食.睡眠可，大小便正常。查体：T 36.6℃，P76次/分，R 19次/分，BP90/70mmHg。下腹及腰骶部无压痛及反跳，今日患者及其家属要求出院，经请示上级医师给予办理出院手续。 住院医师： 医师签名：