中 医 问 诊 单
问诊时间: 年 月 日
姓名:
年龄:
性别:
婚否:
工作:
身高:
体重: KG
主诉:现有最主要不适及症状(尽量详细):
答:
一:有畏寒怕冷吗?还是怕热?或者忽冷忽热 有没有汗出?气候变化症状是否加重,哪些症状加重?
答:
二:头部有无异常?如胀、痛、晕等?颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感?
答:
三:眼、耳、鼻、喉、口,是否有异常?如鼻塞、鼻涕、咽干、口苦、口唇干燥、口腔溃疡、牙龈出血、牙痛、目眩、目赤、迎风流泪、眼干、眼屎、视物模糊、耳鸣、耳聋、流脓等等。
答:
四:精神状态如何?是否容易劳累、犯困?有无心烦、易怒、喜叹息等?健忘?
答:
五:小便如何?一日几次?每次尿量多吗?颜色?是否有尿滴沥、尿不尽感?是否刺痛?夜起几次?
答:
六:大便如何?有无便秘?几日一次?拉肚子?大便成不成形?干燥?放屁多不多?放屁或大便后主诉症状是否减轻?
答:
七:胃口如何?食欲好还是差?还是饥不欲食?喜欢什么口味的饮食?
答:
八:是否口渴、想喝水?喜欢喝温热水还是冷水?或者口渴却不想喝水?
答:
九:睡眠如何?是否失眠?睡觉会烦躁吗?是否多梦?大概梦些什么内容?打呼噜?说梦话?磨齿?
答:
十:胸部、两肋、胃脘部、腹部、小腹部有无异常?如:心慌、惊悸、喘累、烦闷、烧心、疼痛、胀满等?
答:
十一:四肢是否异常?如:四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、沉重、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛、手热脚冷、手脚心出汗?脚后跟干裂?等等。
答:
十二:(男)房事是否正常?有无早泄阳痿?是否遗精?是否经常手淫?或者其他症状?
答:
十三:(女)月经和白带是否正常?有无痛经?月经量多还是少?月经提前还是推后?来月经到结束一般几天?月经色淡红还是暗红 有无血块?白带多还是少?白带颜色如何?白带有无异味?生育情况?
答:
十四:脉有没有力?一分钟多少次?有没有早搏?
答:
十五:既往病史及治疗经过,既往病史诊断及症状,恢复情况,用药情况(包括西药治疗经过及中医治疗用药情况)
答:
十六:除了上面的,身体还有其他异常之处吗?
答:
补充:用手机或相机拍舌苔照片,拍好的照片粘贴在这里,拍照的时候,要轻伸舌头,自然伸出,舌头不能使劲。双手、面部以及异常皮肤照片。
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