精神分裂症标准化病历

精神分裂症病历摘要场景：心理卫生科门诊病人资料：女性，21岁，大学生主诉：怀疑有人议论自己1月，怀疑被人害，听到语声1周现病史：患者前三月因没入选学生会，闷闷不乐，总说因为自己思想脏才落选，反复洗头、洗衣物，有时半夜起来到卫生间清洗，经常清洗数小时，有时看到同学们说话，就认为在议论自己没当选，走路要避开熟人，上课时老师看自己的眼神都含有嘲笑的含义，近一周加重，认为竞选时的对手和老师串通好设计自己，对面寝室有同学负责监视自己，有时候能听到脑子里有声音在说“你真笨，你太脏了”，自己想什么事情，声音就说什么。情绪低，总一个人躲在寝室里哭泣，说别人都不理解自己。病程中睡眠差，饮食欠佳。学校老师及父母带病人就诊。既往史：1.2岁时曾患中耳炎；2.无外伤史；无手术史；3.无肝炎史，无结核病史，无糖尿病史；否认高血压，冠心病史；4.无药物及食物过敏史；个人史：1.生于吉林市，系第二胎，足月顺产，病前性格敏感多疑，孤僻胆小；2.无烟、酒及其他不良嗜好；3.月经史：13；4.无药物及食物过敏史；家族史：姑姑曾被诊断为“神经官能症”体格检查生命体征：T：36.7℃P:76次/分R:18次/分Bp:115/65mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，检查欠合作。全身皮肤无黄染、皮疹，全身淋巴结无肿大，头颅无畸形，胸廓对称，呼吸运动对称，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，心前区无隆起，心界不大，心率76次/分，腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常，肢体运动、感觉正常，腱反射正常，未引出病理反射，无脑膜刺激征。植物神经系统未见异常。精神检查：意识清晰，接触被动，注意力不集中，东张西望，表情紧张，对周围环境怀有戒心，情感反应欠适切，矛盾情感，拥抱母亲，流泪，又说母亲和学校是一伙的，有言语性幻听，说“脑子里总有个女人说我笨，让我去找老师谈”。援引观念，被害妄想，被洞悉感，内容荒谬，有泛化倾向，如自诉：“对面寝室总有人监视我，也看不到人”“今天报纸上都暗示我了”。智力正常，定向力正常，自知力缺失，不承认自己有毛病，是被别人害的。患者关心的问题1、这个医生值不值得信赖？我的感受能不能和他谈？2、会不会和他们一起害我？SP需扮演的角色任务(sp模拟要点)接诊地点：心理卫生科门诊患者描述：拟模拟的年龄范围19-23岁，女性，大学生，衣着外表符合上述社会角色。患者行为态度（一般表现）：家人陪同步入诊室，接触被动，注意力不能长时间集中，东张西望，对周围环境存在戒心，慌张，敌意。病人不太合作，怒斥家人，说自己没病，不应该到这来。SP培训剧本医生：你好，我是心理卫生科王医生！病人：（面带戒备，斜着眼睛看医生说）你好！医生：今天我要对你的情况进行了解，之后还要进行体格检查，希望你能配合！病人：好的医生：请问你怎么称呼？病人：（大声说）王佳。医生：今年多大岁数了？患者：21（无故发笑）。医生：家是哪里的？患者：吉林。医生：爸爸妈妈也是从外地赶过来的，刚才，我从你父母那儿了解一些情况。你愿意把你的问题稍微详细地讲一下吗？病人：（无所谓的态度）我没病，都是他们逼着我来的，我也没什么不舒服的（低头，愤愤不平状）。医生：那最近的生活有什么变化？病人（不情愿的说）：嗯，有1个月了吧，当时想入学生会锻炼一下，没进去（面露微笑）。医生：没进入学生会有什么原因吗？病人：可能自己的能力没达到吧，也许工作做得也不够。医生：还有其他的原因吗？病人：还有就是和同学、老师关系不太好（无故发笑，无所谓的态度）。医生：关系怎么不好那？病人：没什么好说的。医生：你说一说，看看我能不能帮助你。病人：（停顿一下）我怀疑同学和老师做了手脚。医生：你认为同学和老师做了手脚不让你进学生会？病人：具体我也说不清楚，但是他们总是在说我。医生：他们都说你什么？病人：有时候我后边的同学聚在一起说我，还故意弄出一些声音。医生：什么声音？病人：推桌子、踩地。医生：老师怎么说你？病人：有一天老师讲课讲到诚信时，就停下来，咳嗽一声。医生：你认为是针对你吗？病人：（肯定的说）是的，他是说我人品不好，所以才进不了学生会。（突然激动、大声的说）他们怎么能这样那，我也没做什么不好的事情！他们对我太不公平了！医生：除了老师和同学们，还有其他的人议论你吗？病人：有时候坐公交车，车上的人也在说我。医生：你确定他们在说你吗？他们也不认识你。病人：不知道，但我就感觉他们在说我。医生：你有什么反应吗？病人：我骂他们了，我也不认识他们。医生：还有其他情况针对你，和你有关系吗？病人：报纸上也说我。医生：你的听力怎么样，我是说，有没有听到一些声音，好像有人在说话，但是又看不到人？病人：能，总能听到。医生：声音从哪里来的？病人：脑子里？！医生：有几个人的声音，男的女的？病人：男的女的都有（表情烦恼）。医生：是熟悉的人吗？病人：好像有我的同学。医生：他们都说些什么？病人：说我不好，有时候让我一会儿做这个，一会儿做那个，特别烦人。有时候，我想什么，那个声音就说什么。医生：现在还有吗？病人：有，静下来就能听见。医生：清楚吗？病人：不太清楚。医生：你是怎么听到的？用耳朵？病人：不是，声音就在脑子里。医生：除了听到这些奇怪的声音，能不能看到一些奇怪的事物，或者周围的事物有什么变化？病人：有，有时候我看窗外，就像是舞台一样，街上的人就像是演戏一样。医生：老师说你有一段时间总爱洗头、洗东西，经常洗很长时间？病人：是的，洗完了还觉得脏，总控制不住这种想法。医生：有人对你不利吗？病人：有（焦急），对面寝室总有人监视我，他们还在卫生间安装了监视器。医生：是些什么人？病人：我也不清楚，我去找过，他们不承认，可能他们是一伙的。医生：你找到监视器了吗？病人：没找到。但确实有！医生：别的同学知道吗？病人：我告诉他们了，他们不信，后来我也不说了，我也不去我们寝室内的卫生间。医生：你想什么别人知道不？病人：这个有，我想什么事，他们都知道。医生：通过什么知道的那？病人：不清楚。医生：你有没有脑子很乱，不受自己的意志控制，包括你的思想和行为？病人：没有。医生：到医院看过吗？病人：没有。医生：睡觉、吃饭怎么样？病人：睡眠不好，脑子里还总有声音说话，吃饭还行。医生：好，你刚才说的这些我基本上听清楚了，我很能理解你，也愿意帮助你。接下来我问你一些问题，这些问题虽然比较简单，但为了更详细地了解你的现状，请您配合回答病人：好医生：刚才我进屋时已经做了自我介绍，您现在能说一下我是做什么的吗？病人：心理科医生。医生：今天是几月几日？哪一年？病人：2月23日，2011年医生：早晨吃了什么饭？病人：一个馒头，一个鸡蛋，还有咸菜。医生：接下来，我说三样东西，我说一样你重复一样，待一会我要问你，钢笔。病人：钢笔医生：电脑病人：电脑医生：大豆病人：大豆医生：好，我再说一个电话号码，您立即重复一次，88782865病人：88782865医生：国庆节是哪天？病人：十月一日医生：你说猫和狗有什么相似的地方？病人：（思考几分钟）都是哺乳动物医生：刚才我告诉您哪三样东西？病人：大豆，（停一下）电脑，还有钢笔。医生：1斤鸡蛋1.5元，买一斤半需要多少钱？病人：2.25元医生：好，刚才我问了您不少问题，对您的情况已基本搞清楚了，那您是否认为您目前这种情况是一种病，一种精神上或叫心理上的疾病？病人：不是病，我也不想来看，也不会住院。医生：好的。现在我想了解一下您过去的健康情况可以吗？患者：好的医生：以前身体怎么样？患者：挺好的，没得过大病。医生：受过外伤或做过手术吗？患者：没有医生：您对什么东西过敏吗？比如一些食物和药物患者：没有医生：您出生在什么地方？到过哪些地方长久居住吗？患者：我出生在吉林，到长春上大学，现在大二。医生：您有什么特殊爱好吗？比如吸烟，饮酒？其他的一些物质？患者：没有医生：多大了患者：21岁医生：家里都有那些人？患者：就爸爸、妈妈、哥哥医生：父母、哥哥身体好吧？患者：很好医生：几岁来的月经？患者：13岁。医生：月经规律吧？病人：还行，月经周期28-30天，月经期5天。医生：父母双方，三代有没有患精神、心理方面疾病的？患者：姑姑精神不太好，诊断过神经官能症。医生：你性格怎么样患者：挺内向的，不太愿意和别人交往医生：不要紧，您不要紧张，我们还需要进行体格检查，以及其他有关的各项检查来确定诊断！医生：我的问题就问到这儿，您还有什么问题和要求病人：没有医生：那我们下面进行体格检查患者：好的！重点问诊查体评分项目及 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 细则（满分100分）总分：（一）问诊内容评分（开始）1、检查者作自我介绍2、检查者介绍自己的职责3、检查者询问病人姓名等一般情况（主体）主诉：4、怀疑有人议论自己，听到语声现病史：5、发病时间：怀疑有人议论自己1月，怀疑被人害，听到语声1周6、发病诱因：没有进入学生会7、感知觉障碍：幻听、非真实感8、幻听的性质：言语性幻听（评论性幻听、命令性幻听、思维鸣响），假性幻听，9、思维障碍：关系妄想、被害妄想、被洞悉感、强迫观念10、妄想特点：内容荒谬，有泛化趋势，坚信不疑11、情感：抑郁、焦虑12、意志行为：强迫行为，对幻听的反应13、智力：计算力、知识、14、记忆力：15、定向力：16、自知力17、诊治经过18、一般情况：睡眠差，饮食一般既往史：19、2岁时患中耳炎；无其他脏器疾病；无外伤及手术史；无过敏史个人史：20、无烟酒嗜好，无精神活性物质服用史家族史：21、父母、哥哥健康、姑姑患神经症22、月经史23、性格：内向、敏感、害羞（结束）24、 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf ＋过渡语满分：50分得分：（二）问诊技巧评分二、问诊技巧打分表序号重点问诊技巧项目分值得分1、（组织安排合理）按照评分内容顺序系统提问（如：开始－主体－1结束）收集2、（问题类型）从一般到特殊的提问1资料3.（问题类型）无诱导，连续，责难提问1的技4、引证核实信息---追问：（如诊治经过，过敏史，吸烟、饮酒史等）1巧5、有小结（主体之中）16、有过渡语（主体之中）17、有结束语18、倾听29、接受110、肯定1交流11、开放性交谈为主2技巧12、主导谈话113、鼓励病人表达114、不用医学术语，如果应用，应该立即向病人解释1医患15、友好的眼神，大方的体语1关系16、衣冠整洁，举止端庄1沟通17、谦虚礼貌，尊重病人1技巧18、有同情心，使病人感到温暖1总分20满分：20分得分：（三）体格检查内容评分标准1、洗手（当患者面洗手）2、检查双侧巩膜有无黄染3、检查双侧睑结膜有无苍白4、检查双侧锁骨上淋巴结有无肿大5、听诊前肺野6、听诊心前区7、视诊腹部8、听诊腹部9、叩诊腹部10、触诊前双下肢屈曲11、触诊全腹12、触诊上腹有无压痛13、触诊肝脏及脾脏14、莫菲氏征15、讨论初步诊断和下一步诊治 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 满分：2分得分：（四）体格检查技巧评分标准三、查体技巧打分表查体技巧细则分值得分1、系统性按查体条目顺序检查2（头－颈－肺－心－腹部－四肢）2、有序性局部顺序正确2（腹部：视－听－叩/触）3、手法正2确 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 性4、查体熟2练性5、查体中（1）暖手（听诊器）2的医患沟（2）为患者盖被，整理衣服……通（3）腹部查体时关注患者反应总分10满分：10分得分：重点问诊查体考核您是一位心理卫生科的医生，在病房值班，门诊收治一位患者，需要您来诊治。病例简介病人，女性，21岁生命体征：T：36.7℃P:76次/分R:18次/分Bp:115/65mmHg实验室检查：无检查者任务（15分钟内完成1-3条）1、进行重点问诊；2、基本体格检查；3、与病人讨论初步诊断和进一步诊疗计划；4、离开检查室后完成相应的答卷；需要评估的能力：1、基本问诊技巧、对病人进行重点问诊（包括主要和相关病史）的技能；2、基本体格检查技能；3、针对某一具体病人讨论初步诊断和进一步诊疗计划，反映学生的交流沟通技能；4、离开检查室后，完成有关此病例的相应答卷，反映考生在此方面的专业知识。问诊、查体打分表一、问诊内容打分表序号问诊项目分值得分1检查者作自我介绍；12检查者介绍自己职务及职责；13检查者询问或使用病人姓名；14主诉：怀疑有人议论自己（1），怀疑被人害（1），听到语声（1）3发病时间：怀疑有人议论自己1月（1），怀疑被人害，听到语声1周25（1）6起病诱因：没有进入学生会27感知觉障碍：幻听（1）、非真实感（1）2幻听的性质：言语性幻听（2）（评论性幻听（1）、命令性幻听（1）、78思维鸣响（1）），假性幻听（2），思维障碍：关系妄想（2）、被害妄想（2）、被洞悉感（2）、强迫观念79（1）10妄想特点：内容荒谬（1），有泛化趋势（1），坚信不疑（1）311情感：抑郁、焦虑112意志行为：强迫行为，对幻听的反应113智力：计算力、知识、214记忆力：215定向力：216自知力217诊治经过118一般情况：睡眠差，饮食一般1192岁时患中耳炎；无其他脏器疾病；无外伤及手术史；无过敏史120无烟酒嗜好，无精神活性物质服用史121父母健康、姑姑患神经症222月经史123性格：内向、敏感、害羞224总结＋过渡语2总分50二、问诊技巧打分表序号重点问诊技巧项目分值得分1、（组织安排合理）按照评分内容顺序系统提问（如：开始－主体－1结束）收集2、（问题类型）从一般到特殊的提问1资料3.（问题类型）无诱导，连续，责难提问1的技4、引证核实信息---追问：（如诊治经过，过敏史，吸烟、饮酒史等）1巧5、有小结（主体之中）16、有过渡语（主体之中）17、有结束语18、倾听29、接受110、肯定1交流11、开放性交谈为主2技巧12、主导谈话113、鼓励病人表达114、不用医学术语，如果应用，应该立即向病人解释1医患15、友好的眼神，大方的体语1关系16、衣冠整洁，举止端庄1沟通17、谦虚礼貌，尊重病人1技巧18、有同情心，使病人感到温暖1总分20三、查体内容打分表序号体格检查评分项目分值得分1检查者洗手；0.52检查双侧巩膜有无黄染；0.53检查双侧睑结膜有无苍白0.54检查双侧锁骨上淋巴结有无肿大0.55听诊前肺野0.56听诊心前区0.57视诊腹部0.58听诊腹部0.59叩诊全腹部0.510叩诊移动性浊音0.511触诊前双下肢屈曲0.512浅触诊全腹0.513深触诊全腹0.514触诊上腹有无压痛――轻度压痛（阳性体征）0.515在右锁骨中线上触诊肝脏；0.516在前正中线上触诊肝脏；0.517仰卧位触诊脾脏0.518侧卧位触诊脾脏0.519莫菲氏征检查0.520肢体运动、感觉0.521肌张力、腱反射、病理反射、脑膜刺激征、422讨论初步诊断和下一步诊治计划1总分20三、查体技巧打分表查体技巧细则分值得分1、系统性按查体条目顺序检查2（头－颈－肺－心－腹部－四肢）2、有序性局部顺序正确2（腹部：视－听－叩/触）3、手法正2确规范性4、查体熟2练性5、查体中（1）暖手（听诊器）2的医患沟（2）为患者盖被，整理衣服……通（3）腹部查体时关注患者反应总分10