病历书写规范

病历书写规范病历书写规范PAGE/NUMPAGES病历书写规范病历书写规范第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。二、病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检查、诊疗、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、剖析、整理形成医疗活动记录的行为。三、病历书写应当客观、真实、正确、及时、圆满、规范。四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当切合病历保存的要求。五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。疾病诊疗及手术名称编码要依照国际疾病分类（ICD-10）的名称为准。药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的能够使用规范的英文名称书写。胸襟衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，比方m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、pm（微米）、1（升）、ml（毫升）、kg（千克）、g（克）、mg（毫克）、旳（微克）等。六、病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，字迹清楚，表述正确，语句畅达，标点正确。七、病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明更正时间，更正人签字。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。八、病历应当依照规定的内容书写，并由相应医务人员签字。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、更正并签字。进修医务人员应当由医疗机构依照其胜任本专业工作的本质情况认定后书写病历。出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查更正下级医务人员书写病历的责任。更正时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。详细要求以下：（一）实习医师书写的圆满病历，经其上级医师在全面认识病情的基础上作认真更正签字（如仅供授课资料使用，能够不归档保存）。（二）主治医师应及时批阅进修医师和住院医师书写的各项记录。（三）住院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病例议论等重要记录应有主治医师或以上医师签字。（四）正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自己的有关记录亲自更正并签名。九、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。各项记录必定有完晴天期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，如2010年3月4日下午时30分写成2010-3-417：30。十、对需获取患者书面赞同方可进行的医疗活动，应当由患者自己签署知情赞同书。患者不具备圆满民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机5构负责人也许授权的负责人签字。因推行保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况见告患者近家眷，由患者近家眷签署知情赞同书，并及时记录。患者无近家眷的也许患者近家眷无法签署赞同书的，由患者的法定代理人也许关系人签署赞同书。十一、诊疗名称应确实、分清主次、序次排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病此后，陪同疾病排列在最后。诊疗除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的诊疗。对病史清楚、体征明确或已做过特别检查、诊疗依照充分者，可直接写“诊疗”，不能够明确的可写“初步诊疗”，记录在住院记录的右下方，如经过多方检查，诊疗有误可用“修正诊疗”或“最后诊疗”等，它们是出院时的结论性诊疗，内容应与出院小结和住院病历首页相同。十二、各种记录结束时应签全名并清楚易认。十三、凡药物过敏者，应在病历的既往史中注明过敏药物的名称。十四、住院不足24小时出院的病人（包括死亡者）不能够随意取消住院号，但可不书写人院记录，而应详细书写24小时入出院（死亡）记录。病人未办住院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人按门诊或急诊死亡统计。十五、病重（病危）患者护理记录和手术清点记录按有关要求书写。高等医学院校隶属医院可依照本质情况使用整体护理的有关记录。十六、各种专项记录（如手术、手术安全核查、手术清点、有创操作、麻醉及各种影像检查等）均应按各专业要求书写。十七、辅助检查 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 以检查种类、检查日期序次排列整齐。十八、各种表格内容应逐项认真填写，每张记录纸均须圆满填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。十九、各医院病历应有一致规格，使用表格式的专科病历能够参照附录1的“表格式病历”进行设计。病历纸规格大小，以国家档案管理规定和要求为准。二十、打印病历是指应用文字办理软件编写生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当依照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签字。二十一、医疗机构打印病历应当一致纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，切合病历保存限时和复印的要求。二十二、打印病历编写过程中应当依照权限要求进行更正，已完成录入打印并签字的病历不得更正。第二章门（急）诊病历书写内容及要求一、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页【门（急）诊手封立面】、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。二、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻情况、职业、工作单位、监护人、地址、药物过敏史等项目。门诊手封立面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或地址、联系方式、药物过敏史等项目。三、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。记录要求简短简要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传生病除在病历上注明外，必定按规定报告，药物过敏史必定填写在病历封面。四、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察时期的记录，重点记录观察时期病情变化和诊疗措施，记录简短简要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求依照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。五、门诊病人收住院时需由经治医师填写住院通知书。六、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊疗及治疗建讲和医师签字等。(一)初诊病历记录书写内容及要求1、封面：一般项目(患者姓名、性别、出生年月日或年龄、民族、婚姻情况、职业、工作单位、地址和药物过敏史)。2、内容：就诊日期：年、月、日。就诊科别。主诉：主要症状(或体征)及连续的时间。(4)病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的既往史。体检：①一般情况：一般患者依照病情需要重点选择T、P、R、BP的测量。②阳性体征及有助于本病鉴别诊疗的阴性体征。③辅助检查结果。诊疗：诊疗或初步诊疗。办理建议：①应记录使用的药品名称及使用方法。②记录实验室检查和辅助检查项目。③会诊、抢救、特别治疗、手术及操作、转科、转院记录。④记录假单给假时间，传生病、疫情报告时间。(8)签字：经治医师签全名。（9）门诊手术记录依照病程记录中手术记录要求书写。（二）复诊病历记录内容及要求：复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊疗、治疗办理建讲和医师签字等。1、日期：年、月、日，急诊注明时分。2、前一次诊治后的病情变化和治疗反应。3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。4、补充的实验室或其他特别检查。5、诊疗：对前一次已确诊的患者，如无更正，可不再写诊疗；否则要再次明确诊或写修正诊断。6、办理、签字与初诊病历书写要求相同。（三）急诊病历书写要求：1、书写细则按一般门诊病历要求，常例测量T、P、R、BP。2、重点突出病情及生命体征变化和办理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征。3、病历书写要注明就诊的日期及时间，详细到分钟（年、月、日、时、分）第三章住院病历第一节住院病历书写的内容和要求一、住院病历内容包括住院病案首页、住院记录、病程记录、手术赞同书、麻醉赞同书、输血治疗知情赞同书、特别检查或/和治疗赞同书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。二、住院病案首页书写要求及内容（见第四章）三、住院记录是指患者住院后，由经治医师经过问诊、体格检查、辅助检查获取有关资料，并对这些资料归纳剖析的记录。住院记录还包括再次或多次住院记录、24小时内入出院记录、24小时内住院死亡记录。住院记录、再次或多次住院记录应当于患者住院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内住院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。四、住院记录的要求及内容：（一）患者一般情况姓名：出生地：性别：职业：年龄：住院时间：民族：记录时间：婚姻情况：病史陈述者：（二）主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及连续时间。（三）现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当准时间序次书写，其主要内容包括：起病诱因；发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、陪同症状；发病后诊治经过及结果；睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊疗有关的阳性或阴性资料等。1、发病情况：记录发病的时间、地址、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后序次描述主要症状的部位、性质、连续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3、陪同症状：记录并描述陪同症状与主要症状之间的互有关系。4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到住院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及奏效。对患者供应的药名、诊疗和手术名称需加引号（“”）以示差异。5、发病以来的一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便及体重等情况。与本次疾病虽无亲密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史：既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康情况、疾病史、传生病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食品或药物过敏史等。（五）其他病史：1、个人史：记录出生地及长远居留地，生活习惯，如有烟酒爱好者应注明程度，特别嗜好如药物或食鱼生史，有无冶游史等；劳动职业必要时说明工作环境与条件（有无工业毒物、粉尘或放射性物质接触史等）。婴幼患儿记录饲养史。2、婚育史、月经史：婚姻情况、结婚年龄、配偶健康情况或死亡原因、有无子女等。女性患者记录初潮年龄:—'―—，末次月经时间（或闭经年龄），月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按以下序次书写：足月分娩数一早产数一流产或人工流产数一存活数。3、家族史：父亲母亲、兄弟、姐妹及子女的健康情况，死亡原因，应注意描述家族中两系三近似疾病，有无家族遗传性、免疫性和精神性疾病。（六）体格检查：按系统序次进行书写，内容包括：代有无与患者1、体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）。2、一般情况：发育（正常、异常），营养（优异、中等、不良），体型（肥胖或消瘦，如体型异常者应测身高及体重），体位和姿势（自动、被动、强迫），容貌与表情（宁静、焦虑、悲伤、急慢性病容），面色（红润、黯淡等），意识状态（意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷），姿势步态（正常或有异常姿势与步态等），语调与语态情况（清楚否、流利、吟诗样、失语），精神状态；对检查可否合作，回答可否切 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ，可否有恶病质。3、皮肤、粘膜：色彩（正常、潮红、发绀、黄染），温度、湿度、可否有脱水、多汗、皮疹、（出血点或丘斑疹），有无疤痕、粘膜溃疡、皮下结节或肿块、痿管、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记述其部位、大小及程度。体毛、生长分布（正常、多毛、稀有、零散（部位），必要时查皮肤划痕反应。4、全身浅表淋奉迎：全身及局部表浅淋奉迎有无肿大，如有肿大应注明部位、数量、大小、硬度、活动度、粘连、压痛、局部皮肤有无红、肿、痛，瘘管或疤痕。5、头部及其器官：头颅：大小、形状、肿物、压痛、头发（疏密、色彩、分布）。眼：眼眉（有无零散）、睫毛（倒睫）、眼睑（水肿、下垂）、眼球（活动情况，震颤、斜视）、结膜（充血、水肿、苍白、出血）、巩膜（黄染、滤泡）、角膜（污浊、溃疡瘢痕、反射），瞳孔（大小、形态、两侧可否等大等圆、对光及调治反射情况）。耳：耳廓（正常、畸形、耳周瘘管），外耳道可否畅达，有无分泌物，乳突有无压痛，听力情况。鼻：有无畸形、鼻翼扇动、拥挤、分泌物、出血、付鼻窦有无压痛及嗅觉情况。口腔：口腔有无特别气味，口唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着）、牙齿（蛀牙、缺齿、义齿、残根，并注明其地址）、牙龈（色彩、肿胀、溢脓、出血、铅线、萎缩）、舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、舌肌萎缩和震颤、伸舌居中或偏斜）、口腔粘膜（颜色、有无斑疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况）。咽部及扁桃体：咽部有无充血、红肿、分泌物、反射，有无腺样体增生等，软腭运动情况、悬壅垂可否居中。吞咽有无呛咳。扁桃体大小及有无充血和分泌物、假膜。喉：发音可否清楚，有无沙哑、喘鸣、失音。6、颈部：可否对称，有无抵抗、强直、压痛、肿块，活动可否受限。颈动脉有无异常搏动及杂音，颈静脉有无怒张，有无肝颈静脉回流征。气管地址可否居中。甲状腺（大小、如有肿大应描述其形态、硬度、压痛，有无结节、震颤及血管杂音等）7、胸部：（1）胸廓：（可否对称，有无畸形，局部隆起、凹陷、异常搏动、胸壁有无压痛、水肿、皮下气肿、肿块或静脉有无曲张及回流方向异常）。肋缝隙（增宽、变窄、隆起或凹陷）、乳房（可否对称、可否有红肿、桔皮样外观、压痛、肿块乳头分泌物等）。（2）肺部：视诊：呼吸频率、节律（两侧可否对称）。触诊：胸廓扩大度、语颤、摩擦音、皮下气肿。叩诊：叩诊音（清音、浊音、鼓音、实音、异常者应注明部位）。肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘搬动度。听诊：呼吸音的性质（肺泡音、支气管肺泡音、支气管性呼吸音、异常呼吸音）、呼吸音强度（减低、增强、消失）、干湿性啰音、语音传导、胸膜摩擦音。⑶心脏：视诊：心前区可否有异常搏动、隆起及凹陷，心尖搏动地址、范围、强度。触诊：心尖搏动的性质及地址、强弱和范围，有无震颤或心包摩擦感。叩诊：心脏左右浊音界，可用左、右第二、三、四、五肋缝隙距正中线的距离伸米或cm）表示，以下表所示：右肋间左n川IVV锁骨中线距前正中线___________cm。听诊：心率、心律、心音（强度、性质、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律等）。杂音（部位、性质、时期、传导方向、强度与运动呼吸的关系），心包摩擦音。（4）血管：桡动脉脉率、节律、强度、动脉壁、硬度、紧张度、奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌。周围血管征：毛细血管搏动征、射枪音、动脉异常搏动。血压：右上肢缩短压、舒张压、必要时双上肢或下肢比较。8、腹部：（1）视诊：外形可否对称、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、疤痕、体毛、脐疝、静脉曲张与血流方向、胃肠蠕动波，腹围测量（有腹水或腹部包块时），必要时测剑脐线、脐耻线。（2）触诊：腹壁紧张度、有无压痛、反跳痛（压痛部位其程度）、颠簸感、振水音、包块（部位、大小、形状、软硬度、压痛、搬动度）。①肝脏：大小（肋下、剑下）、质地（质软、中等、质硬）、边缘钝或锐、压痛、表面光滑与否、有无结节、肝颈静脉回流征、肝区摩擦感、肝震颤。②胆囊：可否波及(大小、形态、压痛)，莫非氏征(murphg)。③脾脏：可否波及大小(肋缘下一一厘米)、硬度、压痛、表面圆滑度及边缘钝或锐，如明显增大，以甲乙线、甲丙线和丁戊线表示。或分为轻度、中度、高度肿大。④肾脏：大小、形状、硬度、压痛、搬动度，输尿管压痛点。⑤膀胱：充盈者记其上界。(3)叩诊：鼓音，肝、脾浊音界，肝区叩击痛，有无搬动性浊音、肾区叩击痛。听诊：肠鸣音次/分钟；有无气过水声、血管杂音，部位及性质等。、外生殖器：(1)男性：阴毛分布、阴茎发育有无畸形，包皮、睾丸、附睾及精索有无异常，有无鞘膜积液。女性：阴毛分布、外阴发育、阴道分泌物。10、直肠肛门：有无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、赘生物等，必要时进行直肠指检(狭窄、包块、压痛、前列腺肿大及压痛)。11、脊柱：有无畸形，如侧凸、前凸、后凸、有无强直、叩压痛，运动度可否受限、脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛、叩击痛。12、四肢：有无畸形，杵状指(趾)、静脉曲张、动脉搏动(足背、胫后、腘窝)、骨折，关节(红肿、悲伤、压痛、积液、脱臼、活动度、强直、畸形)、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪、肌张力。、神经系统：重点查神经反射：角膜反射(cornealreflex)，腹壁反射(abdomenalwallreflex)，提睾反射(cremastericreflex)，跖反射(plantarreflex)，肱二头肌反射(bicepsreflex)，肱三头肌反射(tricepsreflex)，膝反射(Kneejerk)，跟腱反射(achillesjerk)，病理反射，如巴彬斯基征(Babinskireflex征)，弹指反射(Hoffmann征)，脑膜刺激征，必要时做运动感觉及其他特别检查。(七)专科情况：应依照专科需要记录专科特别情况。（八）辅助检查：是指住院前所作的与本次疾病有关的主要检查及其结果（重要的化验、X线、心电图及其它有关检查），应分类按检查时间序次记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（九）诊疗：是指经治医师依照患者住院时情况，综合剖析所作出的诊疗。如初步诊疗或诊疗为多项时，应当主次分明。主要诊疗在前，其他诊疗在后，对待查病例应列出可能性最大的诊疗。（十）签字：住院记录书写者的签字：主治（或以上）医师/住院医师