根据《中共县纪委关于开展＜漠视侵害群众利益问题专项整治“回头看”＞的通知》文件精神，结合《州医疗保障局关于印发＜2020年州医疗保障基金专项治理工作
方案
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＞的通知》、《州医疗保障局关于开展定点医疗机构自查自纠工作的通知》和《州医疗保障局州卫生健康委员会关于印发＜州打击医疗机构内外勾结欺诈骗保专项行动实施方案＞的通知》的相关规定，县医保局依据职能
职责
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，于7月、8月、9月集中开展了医保基金专项检查工作，现将整治情况报告如下。一、专项整治（一）严肃查处定点医疗机构和零售药店骗取医疗保障基金的行为，着力解决诱骗参保人住院、冒用参保人社会保障卡、伪造医疗文书或票据、虚记医疗服务费用等问题。整治工作开展情况：7月、8月、9月分别组织专门的监管队伍开展打击医疗机构内外勾结欺诈骗保专项行动和维护医保基金安全专项治理行动，对3家县级医院、21家乡镇卫生院、7家药店和2家诊所进行了全覆盖检查，多措并举开展维护医保基金安全行动。一是开展外伤调查，严防欺诈骗保。实行周二、周五入院调查制度，到病房面对面和患者进行核实确认，填写《外伤调查笔录》和《调查核实表》，掌握入院第一手资料，第一时间甄别病人是否符合报销条件，有效预防患者隐瞒事实、编篡受伤原因等行为，今年1月以来，共开展县内就医的外伤病人调查核实181人，符合报销条件的136人；县外就医符合外伤报销条件调查核实43人，符合报销条件的43人，均予以报销；二是检查定点医院住院病人是否存在冒用他人社保卡情况。当面核对住院病人身份信息及住院登记信息，杜绝发生冒用他人社保卡，经查，未发现有此类情况；三是检查定点医疗机构医疗文书。重点核实门诊日志、门诊处方及住院病历等医疗文书，检查是否存在伪造医疗文书、虚记医疗服务费用等情况。发现问题：一是门诊存在抗生素、慢性病大处方问题；二是病历书写不规范，如医嘱未签字，长期医嘱无终止日期，病情记录不完善、护理记录不全等；三是进销存药品管理不规范；四是收费不规范，存在住院收费时重复记费的情况。整改
要求
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：一是要求各定点医疗机构整改大处方问题，抗生素处方不能超过一周药量；疫情期间，慢性疾病处方不能超过三月药量；二是要求病历书写及病历管理严格按照规定规范书写、管理医疗文书；三是要求加强药品、药械的管理，各定点医疗机构必须规范使用购、销、存系统，落实专人负责管理。（二）推动解决群众看病就医经济负担较重问题，重点解决10种发病率高的儿童血液和儿童恶性肿瘤救治问题。整治工作开展情况：一是开通了异地住院及时结算工作。通过加大政策宣传，提高了异地就医群众出院及时结算人次，推荐群众使用“医保”APP，实行网上住院备案登记，减少群众异地就医垫付医疗费用负担，逐步实现“零跑腿”。二是开展医疗救助工作。根据全州医疗救助政策，对我县符合救助条件的病人实行分类医疗救助，提高救助比例，降低救助门槛，切实减轻病人看病就医经济负担重的问题，截至9月已实施2208人288.7万元的医疗救助。三是加大医保政策宣传力度。医保局的干部职工日常工作中，随时随地都会向老百姓宣传政策，解答老百姓的疑问。印制各类医保政策宣传资料2万余份，进行了县域内全覆盖宣传，适时在“医保”更新医保政策相关信息，老百姓可以随时了解医保政策。扩大医保政策知晓面，为老百姓选择适合自己病情的医疗机构治疗提供保障，避免小病大医以及到非定点医疗机构医治报销比例低的情况。四是从政策层面进一步减轻群众看病就医的医疗负担。县级医疗保障局在日常工作中切实贯彻执行基本医疗保障政策，并将了解、收集到的问题及时向州医疗保障部门反映，不断推进基本医疗保障政策的完善，切实减轻群众看病就医负担重的问题。（三）聚焦“大处方、滥检查、泛耗材”问题，深入开展处方点评工作，专项检查医疗机构收费行为，坚决纠正收费不规范和过度诊疗问题。整治工作开展情况：今年9月派出工作人员与卫生局等部门开展了“重点行业突出问题专项治理”活动，发现问题现场反馈，要求限时整改。发现问题：一是购销存管理不规范，部分乡镇卫生院和药店对购销存系统的使用不熟练，无法提取购销存数据，3家县级医疗机构药品系统盘存数和实际盘点数差距过大；二是药品规格、单位对码有误，诊疗项目未对码或对码有误，住院病人结算时支付类别错误，导致住院结算错误。整改建议：一是要求各定点医疗机构立即完善购销存系统，落实专人负责，熟练操作系统，规范管理药品药械；二是准确核对诊疗项目、药品等对码信息，确保药品、药械进、销、存有数据可查，结算费用时不会出错。二、存在的问题一是工作推进力度还需进一步加强；二是政策宣传确实开展了，但收效不佳，对政策宣传的监督回访力度需加强；三是医保政策宣传效果不很理想；四是对定点医疗机构的监管力度存在薄弱环节；五是监管队伍力量薄弱。三、下一步打算继续加大专项整治力度，并形成长效机制，进一步加强医保基金的管理，维护好医保基金的安全，将每一分基金都用到刀刃上，切实保障好参保群众的医疗利益。一是丰富医保政策宣传形式，增强宣传力度、扩大政策知晓覆盖范围；二是提升干部职工业务能力，建立一支专业性强的医疗监管队伍；三是加强定点医疗机构的监管力度，根据医疗服务
协议
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和《社会保障法》对检查出的问题进行处罚，以罚强化警示教育，提高监管实效。
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