急性心肌梗死治疗指南

维普资讯http://www.cqvip.com62·2005年1月5日第85卷第1期NatlMedJChina，January5，2墅：!：． 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 与规范·美国心脏病学会和美国心脏病协会发布关于ST段抬高型急性心肌梗死治疗指南(2004年修订版)蒋世亮季晓平张运美同心脏病学会和美同心脏病协会(ACC／AHA)修订的速(>100次／min)；③疑有右室梗死；④最近24h内因勃起sT段抬高型急性心肌梗死(STEMI)处理新指南于2004年功能障碍用过磷酸二酯酶抑制剂。8月发 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 。与1999年版指南相比，新指南作了较大修改，3．镇痛：吗啡2～4mg缓慢静推，间隔5～15min后可现将主要 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 简介如下。增加2～8mg重复静推。一、院前处理4．抗血小板治疗：若无禁忌证，所有STEMI患者均应日胸痛患者在含化硝酸甘油0．4mg无效后(观察时间为服阿司林，首剂162～325mg，维持量75～162mg／d；如有5min)，应立即与当地急救中心联系。疑诊为STEMI且无阿禁忌证，应改用氯吡格雷，首剂300mg，维持量75mg／d。接司林禁忌证的患者应立即口服阿司林(非肠衣片)受心导管检查或介入治疗者，在应用阿司林基础上，需加162mg一325mg。急救人员应尽快赶到发病现场(目标时间用氯吡格雷，置人裸支架者至少应用1个月，置入西罗莫司为8min)行心电图(ECG)等检查，在具备心内科医师和护理(sirolimus)涂层支架者应用3个月，置入紫杉醇(paclitaxe1)人员的救护车中可对STEMI患者行院前溶栓治疗，从接诊涂层支架者应用6个月，出血危险低者可应用12个月。直到开始溶栓的时间应控制在30min内。若不能行院前溶接PCI前(置入或不置人支架)可应用阿昔单抗，直接PCI前栓，应尽快转送至附近医院行再灌注治疗。若行溶栓治疗，是否应用替罗非班(tirofiban)或依替非巴肽(eptifibatide)尚从送达医院至开始溶栓的时间应控制在30min内；如行直有争议。接PCI治疗，从院前开始转送至球囊扩张的时间应控制在5．抗凝治疗：使用纤维蛋白特异性药物溶栓时，应常规90min内。有下列情况的STEMI患者应迅速转送至条件较使用普通肝素抗凝。使用纤维蛋白非特异性药物溶栓时，如好的医疗中心行血管成形术(PCI或CABG)：(1)心源性休体循环栓塞危险性较高(如大面积或前壁梗死、左室血栓、合克；(2)有溶栓禁忌证；(3)死亡危险性特别高。强化院前急并房颤、既往栓塞史)，应使用普通肝素抗凝。可首先静推救的目标是将患者的总缺血时间控制在120min内。60U／kg(不超过4000U)，继之12U·kg～·h(不超过二、急诊室处理1000U)静滴维持，每6h测定1次aPTF以调节肝素用量，1．诊断程序：应在10min内完成病史采集、体检和使am延长至正常对照的1．5～2．0倍(50～70S)，一般使12导联ECG描记，若有适应证，应在接诊30min内开始溶用48～72h，如体循环栓塞危险性仍高，可皮下应用肝素或栓治疗或90min内开始直接PCI治疗。应常规行心肌肌钙低分子肝素至患者能自由活动。若发生肝素导致的血小板蛋白、心肌酶谱等实验室检查，但不应因之延误再灌注治疗减少症，可改用比伐卢定(bivalimdin)，用量町参考HERO的实行。疑有主动脉夹层的患者，应行床旁X线、经胸或经试验(himlogandearlyreperfusionorocclusiontria1)，先静推食管超声、胸部CT、MRI等检查明确诊断。0．25mg／kg，继之12h内0．5mg·kg·h静滴，随后2．一般治疗和药物治疗：(1)吸氧：低氧血症的患者0．25mg·kg～·h静滴维持36h，但当am超过75S时，(SaO2<90％)应吸氧。也可给发病6h内的所有STEMI患应在最初12h内适当减慢静滴速度。溶栓时低分子肝素能者吸氧。发病超过6h、有低氧血症或肺淤血的患者应继续否替代普通肝素尚有争议，年龄大于75岁、有严重肾功能不吸氧，无低氧血症和肺淤血的患者吸氧的益处未得到证实。全的患者[男性肌酐>2．5mg／dl(221txmol／L)，女性肌酐>有严重阻塞性肺部疾病的患者慎用高流量吸氧。(2)硝酸2．0me,／dl(176．8txmol／L)]不应使用低分子肝素。甘油：有持续缺血症状、高血压、左心衰或肺水肿的患者在连6．13受体阻滞剂：若无禁忌证，所有STEMI患者均应尽续3次服用硝酸甘油无效后(每次0、4mg，间隔5min一早并长期口服13受体阻滞剂，也叮先用静脉制剂，后口服制次)，应考虑静脉使用硝酸甘油，发病48h后可继续静脉、口剂长期维持。若发病早期因禁忌证未能使用13受体阻滞剂，服或局部敷用硝酸酯类药物，但不能影响13受体阻滞剂和应在随后时间内重新评价使用13受体阻滞剂的可能性。有ACEI的使用。下列情况不应使用硝酸酯类药物：收缩压下列情况时慎用13受体阻滞剂：(1)南吸食可卡因引起的低于90mmHg(1mmHg=0．133kPa)或较基础血压降低30STEMI；(2)心率<60次／min；(3)收缩压<100mmHg；(4)mmHg以上；存在严重心动过缓(<50次／min)或心动过中度或重度心力衰竭；(5)休克或外周灌注差；(6)PR间期>0．24S；(7)Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞；(8)哮喘发作或作者单位：250012济南，山东大学齐鲁医院心内科气道高反应性疾病。维普资讯http://www.cqvip.com2005年1月5日第85卷第1期NatlMedJChina，Janus5，2005,Vol85,No．1．63·7．血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受疗。发病3h内的患者，如从接诊到球囊扩张的时间减去从体阻滞剂(ARB)：如无禁忌证，前壁梗死、肺淤血或LVEF<接诊到开始溶栓的时间小于1h，应行直接PCI治疗；从接诊0．40的患者，应在发病24h内加用口服ACEI并长期维持；到球囊扩张的时间减去从接诊到开始溶栓的时间大于1h，无上述情况的患者也口J使用ACEI。如应用ACEI有禁忌证，应行溶栓治疗。对症状发作l2～24h具有1项或1项以上应改用ARB。是否长期联合应用ACEI和ARB尚有争议，如下列指征的患者也可行直接PCI治疗：(1)严重充血性心力无难治性高血压，发病24h内不应静脉使用ACEI。ACEI的衰竭；(2)有血流动力学紊乱或电不稳定性；(3)持续心肌缺禁忌证包括：(1)收缩压低于100mmHg或较基础血压下降血症状。南每年行PCI少于75例的术者对有溶栓适应证的30mmHg以上；(2)中重度。肾衰；(3)双侧肾动脉狭窄；(4)患者行直接PCI治疗尚有争议。发病超过12h，无血流动力对ACEI过敏。学紊乱和电不稳定性的患者不宜行直接PCI治疗。如无血8．钙拮抗剂：如使用p受体阻滞剂有禁忌证或无效，可流动力学紊乱，行直接PCI时不宜处理非梗死相关动脉。如应用维拉帕米或地尔硫卓以缓解持续性缺血或控制房颤、房无心外科支持或在PCI失败时不能迅速转送至可行急症冠扑的快速心室率，不宜使用硝苯地平快速释放制剂，有左心脉搭桥术(CABG)的医院，不宦行直接PCI治疗。(2)辅助室收缩功能不全、房室传导阻滞或充血性心力衰竭时不宜使性PCI(FacilitatedPCI)：辅助性PCI指应用药物治疗后(如用地尔硫卓和维拉帕米。全量或半量纤溶药物、血小板IIb／Illa受体拮抗剂、血小板9．镁制剂：有以下情况时可行补镁治疗，梗死前使用利IIb／IIIa受体拮抗剂和减量纤溶药物联用)立即行PCI治疗。尿剂、有低镁血症、出现QT间期延长的尖端扭转性室速，可对STEMI患者行辅助性PCI治疗尚有争议。(3)补救性在5min内静推镁制剂1～2g。如无以上临床表现，无论PCI：溶栓治疗失败，适合行血管成形术，且具有以下情况的STEMI临床危险性如何，均不应使用镁制剂。患者应行补救性PCI治疗：(1)梗死后36h内发生休克，且三、再灌注治疗能在休克发生18h内开始手术；(2)发病不超过12h，有严1．溶栓治疗：发病<12h，ECG示至少2个连续的胸导重左心衰(包括肺水肿)；(3)有持续心肌缺血症状、存在血联或相邻肢体导联sT段抬高>0．1mV、明确或可能新发左流动力学紊乱或电不稳定性。束支传导阻滞的患者应行溶栓治疗。发病l2～24h，ECG示(4)溶栓治疗再通者行PCI：溶栓治疗再通的患者，如有至少2个连续的胸导联或相邻肢体导联sT段抬高>缺血复发、再梗死、心源性休克或血流动力学紊乱，应择期0．1mV，仍有持续性缺血症状的患者也可行溶栓治疗。发(发病7d一10d后)行PCI治疗；有充血性心衰，LVEF≤病>24h，或12导联ECG示sT段降低者(正后壁心肌梗死0．40，严重室性心律失常的患者也可行择期PCI治疗。对溶除外)不应行溶栓治疗。栓治疗再通的患者常规行PCI治疗尚有争议。绝对禁忌证：(1)既往任何时间发生过出血性脑卒中，3．急症CABG：冠脉解剖适合，有以下情况的患者应行3个月内发生过缺血性脑卒中(3h内急性缺血性脑卒中者急症CABG治疗：(1)行PCI失败且有持续胸痛或血流动力例外)；(2)恶性颅内肿瘤(原发或转移瘤)；(3)可疑主动脉学紊乱；(2)有持续或难治性复发缺血，累及大量心肌但不夹层；(4)活动性出血或出血体质(月经除外)；(5)3个月内适合行PCI和溶栓治疗；(3)心梗后有室间隔缺损或二尖瓣的头面部严重损伤。反流者行修补术时；(4)年龄<75岁，有严重的三支病变或相对禁忌证：(1)人院时严重且未控制的高血压或慢性左主干病变，心梗后36h内发生休克，并能在休克发生18h控制差的高血压(>180／110mmHg)；(2)3个月以前发生内开始手术；(5)左主干狭窄50％以上或三支病变，且存在过缺血性脑卒中；(3)3周内曾行外科大手术，创伤性或较长危及生命的室性心律失常。有以下情况的患者也可行急症时间的心肺复苏(>10min)；(4)活动性消化性溃疡或2—CABG治疗：(1)发病6～12h，不适合行溶栓和PCI治疗的4周内发生过内脏出血；(5)近期(<2周)在不能压迫部位STEMI进展期患者；(2)年龄≥75岁，有严重的三支病变或的大血管穿刺；(6)妊娠；(7)正在使用抗凝剂治疗；(8)曾用左主干病变，梗死后36h内发生休克，并能在休克发生18h链激酶(>5d)或对链激酶有过敏史者不宜重复使用链激内开始手术。有持续性心绞痛，但血流动力学稳定，累及心酶。血小板IIb／IIIa受体拮抗剂与半量纤溶药物联合应用：肌面积较小的患者不宜行急症CABG治疗，心外膜血管已通联合应用阿昔单抗和半量溶栓药物行溶栓治疗尚有争议，此但微循环灌注差的患者也不宜行急症CABG治疗。方法禁用于年龄大于75岁的STEMI患者。四、住院期间及出院后维持治疗2．介入治疗：(1)直接PCI：技术标准：能在人院90min除继续使用阿司匹林、B受体阻滞剂、ACEI等药物外，内进行球囊扩张；人员标准：独立进行PCI>75例／年；导管尚需以下治疗。室标准：PCI例数>200例／年，直接PCI>36例／年，并有心1．醛固酮受体拮抗剂：有左心衰竭症状、左室射血分外科支持。数<0．40或并存糖尿病的STEMI患者具备下列条件时应长如能在人院90min内进行球囊扩张，应尽快对发病12h期使用醛固酮受体拮抗剂：无严重’肾功能不全[男性血肌酐内的STEMI患者行直接PCI治疗，有溶栓禁忌证、严重左心≤2．5mg／dl(221~mol／L)，女性血肌酐≤2．0mg／,n衰(包括肺水肿和心源性休克)的患者也应行直接PCI治(176．8~mol／L)]，已应用治疗剂量的ACEI且无高钾血症维普资讯http://www.cqvip.com·64·2005年1月5日第85卷第l期NailMedJChina，Januarylv堕：(血钾≤5．0mmot／L)。置人时与氯吡格雷(75mg／d)合用(INR2．0～3．0)。2．调脂治疗：所有患者均应进行饮食调节，包括低脂饮4．戒烟：所有STEMI患者必须彻底戒烟，包括主动吸烟食(饱和脂肪低于总热量的7％，胆固醇低于200mg／d)，增和被动吸烟，必要时加用药物(包括尼古丁替代疗法和安非加∞-3脂肪酸、水果、蔬菜、可溶性纤维素的摄人，适当控制拉酮)。总热量的摄人以维持理想体重。如患者LDL-C≥100mg／dl5．血压控制：血压≥120／80mmHg的患者均应改善生(2．6mmoL／L)，应在出院时加用药物治疗，首选他汀类药活方式，包括控制体重、饮食调节、适当活动和限制钠盐摄物；LDL-C<100me,／dl或LDL-C水平不明也应在出院时加人。应使用抗高血压药物将患者的血压控制在用他汀类药物；非HDL-C≥130mg／dl(3．38mmol／L)，可在140／90mmHg以下，有糖尿病或慢性肾脏疾病的患者需控出院时加用调脂药物，将非HDL—C控制在130mg／dl以下；制在130／80mmHg以下，不宜使用短效二氢吡啶类钙拮抗LDL-C<100mg／dl，非HDL-C<130mg／dl，HDL-C<40剂。将STEMI患者的靶目标血压定为120／80mmHg尚有mg／dl(1．04mmol／L)，可加用烟酸或贝特类药物提高HDL-C争议。水平；TG>500mS／dl(5．65mmoL／L)，不管LDL-C和HDL-C参考文献的水平如何，可加用烟酸或贝特类药物，将非HDL-C控制在130mg／d1以下。lAntmanEM．AnbeDT．ArmstrongPW．eta1．ACC／AHAguidelinesforthemanagementofpatientswithST-elevation3．华法令：有持续性或阵发性房颤的患者需长期应用myocardialinfarcfion：arepo~oftheAmeficanCoHegeof华法令抗凝，影像学检查发现左室血栓的患者，给华法令抗Cardiology／AmericanHearlAssociationTaskForceonPractice凝至少3个月，单用华法令抗凝，INR应维持在2．5～3．5；GuidelinesfCommitteeIoRevisethel999GuidelinesfortheManagementofPatientswithAcuteMyocardialInfarction)．JAnl与阿司匹林合用(75～162mg)，INR应维持在2．0—3．0。CollCardio12004．44：El-E211．．有左室功能不全且存在大面积室壁运动不良的患者也可应用华法令抗凝。有阿司匹林禁忌证的患者应用华法令：无支(收稿日期：2004-10-11)(本文编辑：李群)架置人时作为氯吡格雷的替代品(INR2．5～3．5)；有支架2005年第三届全国肝衰竭与人工肝学术会议征文通知由中华医学会传染病与寄生虫病学会肝衰竭与人工肝炎防治基金会、中华医学会肝病分会、中华医学会传染病与学组主办，第三届全国肝衰竭与人工肝学术会议将于寄生虫病学分会、浙江省医学会，承办单位：浙江大学医学院2005年3月在江苏苏州举行，旨在推动肝病诊治学术交流，附属第一医院、苏州大学附属第一医院。促进肝衰竭与人工肝研究，推广人工肝治疗技术，为控制肝征文要求：(1) 全文 企业安全文化建设方案企业安全文化建设导则安全文明施工及保证措施创建安全文明校园实施方案创建安全文明工地监理工作情况 及500字以内的中英文摘要各1份，病作贡献。用Word格式打印，软盘随打印稿一起寄出。(2) 论文 政研论文下载论文大学下载论文大学下载关于长拳的论文浙大论文封面下载 请写本届会议将邀请国内外享有盛名的肝病、传染病、血液明单位、作者姓名及邮政编码。(3)已在全国学术会议上交净化学等知名专家学者到会，全面介绍国际、国内肝衰竭与流或已在刊物上公开发表的论文不再受理。(4)会议采用人工肝领域的最新研究成果和难点问题。会议的主题是“发的论文将收集在会议论文集中，优秀论文推荐于中华医学杂展人工肝脏，积极治疗肝衰竭”。会议征文的主要内容包括志，在中华传染病杂志、中华肝脏病杂志、透析与人工器官等以下几个方面：(1)人工肝支持系统的构建；(2)人工肝的基杂志上，并优先发表。(5)与会者授予全国继续教育学分。础研究；(3)肝细胞培养研究；(4)人工肝临床治疗；(5)人工(6)截稿日期：2005年2月28日。(7)论文寄至：杭州市庆肝与肝移植；(6)人工肝临床护理；(7)人工肝相关设备；(8)春路79号，浙江大学医学院附属第一医院全国人工肝培训肝功能衰竭的发病机制；(9)肝功能衰竭的早期诊断；(10)基地黄建荣、杨芊、曹红翠收，邮政编码：310003，电话：0571-肝功能衰竭的内科治疗；(11)肝功能衰竭的病因学研究。87236743、87236741，Email：liver2003@etang．com，传真：0571-大会主席：李兰娟教授，支持单位：中华医学会、中国肝87236743。