系统回顾：眼耳鼻喉：无耳鸣、耳聋及眩晕史，无鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。呼吸系统：无长期低热、盗汗、消瘦史。无胸痛及慢性咳嗽、痰中带血、哮喘史。循环系统：无心悸、活动后气促、下肢浮肿及腹水史，无头痛、头晕、晕厥、心前区疼痛史，无高血压病史。消化系统：无食欲减低、吞咽困难、返酸、嗳气、恶心、呕吐史，无腹胀、腹痛、便秘及腹泻史。无呕血及黑便史。泌尿生殖系统：无腰痛、尿急、尿频、尿痛及排尿困难史，无尿量异常、夜尿增多及面部水肿史。血液系统：无乏力、头晕、眼花、牙龈出血及舌痛、淋巴结肝脾肿大史。无鼻出血、皮下出血及骨痛病史。代谢及内分泌系统：无怕热、多汗、畏寒、多饮多尿、双手震颤、性格改变史，无显著肥胖及消瘦、毛发增多及脱落、色素沉着史。运动系统：无游走性关节痛、关节红肿及关节畸形史，无肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩史。神经系统：无头痛、记忆力减退、语言障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪及抽搐史。外伤史及手术史：无外伤史及手术史。传染病史：无肝炎，结核病等急性传染病史。个人史：生于原籍，无外地久居史。无不良嗜好。家族史：父母体健，否认家族性遗传病史。体格检查体温37.8℃，脉搏86次/分，呼吸21次/分，血压140/80mmHg。身高：162cm，体重：52kg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，呈自动体位，查体合作。全身皮肤细腻，皮肤粘膜无黄染及色素沉着，全身
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浅淋巴结无肿大。头颅：头颅对称无畸形，发黑有光泽，无脱发。右颞顶枕部可触及一约3×4cm包块，局部头皮擦伤并少量渗血。眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。眼结合膜无黄染，角膜透明，眼球活动正常。双侧瞳孔等大等圆，直径各约3mm，对光反射灵敏。双眼粗测视力正常。耳：双侧耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物。双侧乳突无压痛，粗测听力正常。鼻：无畸形，通气良好。无鼻翼煽动，各鼻窦无压痛。口腔：无特殊气味。口唇红润，无口角糜烂，口腔粘膜无溃疡及出血，牙齿排列整齐，无缺齿，伸舌居中。咽部无充血，扁桃体不大。悬雍垂居中。颈部：颈软无抵抗，活动自如。甲状腺不肿大、无结节及震颤。气管居中。无颈静脉怒张，肝颈脉回流征阴性。胸部：胸廓对称无畸形，胸壁无静脉曲张，胸骨无压痛。..肺脏：视诊；双侧胸廓对称无畸形,呼吸运动对称，肋间隙正常。触诊：双侧呼吸动度相等，双侧语颤相等。无胸膜摩擦感及皮下捻发感，肋骨及肋软骨无压痛。叩诊：双肺叩诊清音，肺下界位于右侧锁骨中线第五肋间。..听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及病理性呼吸音及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间内1cm，搏动范围0.5cm，末见异常搏动。触诊：心尖搏动位置与视诊相同，无增强或减弱。无异常搏动。叩诊：如图示；右（cm）肋间左（cm）2Ⅱ22Ⅲ43Ⅳ6Ⅴ8左锁骨中线距正中线9cm听诊：心率88次/分，心律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。A2=P2。周围血管：无异常血管征及抢击音，毛细血管征阴性，无脉搏短绌、奇脉及交替脉。腹部：视诊：双侧对称，无膨隆及凹陷，腹壁静脉无曲张，无肠型及蠕动波。脐部无异常分泌物。触诊：腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛。肝、肾、脾及胆囊均未触及，未扪及异常包块，莫非氏征阴性。叩诊：肝浊音上界位于右侧锁骨中线第五肋间，下界至肋缘，无液波感及移动性浊音，肝肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音2次/分，无振水音及气过水声，未闻及血管杂音及肝脾区摩擦音。脊柱及四肢：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，脊柱两侧肌肉无压痛。四肢无畸形，无杵状指（趾）及水肿，无静脉曲张。双侧肢体肌张力无增强及减弱，双侧肢体肌力均5级。双侧肢体肌肉无萎缩，关节无红肿及畸形，各关节无活动障碍，甲床无微血管搏动。外生殖器及肛门：未查。神经系统：四肢运动正常，双侧肢体痛、温、触觉正常。双侧肱二头肌、肱三头肌腱及双侧膝腱、跟腱反射均正常。腹壁反射及提睾反射正常。克尼格氏征，布鲁辛斯基征阴性。双侧巴彬斯基征、霍夫曼氏征均阴性。专科情况：神志清醒，精神尚可，营养良好，情绪稳定，计算力及定向力正常，语言表达清晰完整，理解力正常，查体合作。全身皮肤细腻，双侧额纹对称,眼位正常，双侧眼球运动自如，角膜反射存在，调节辐辏反射正常。双侧瞳孔直径各约3mm，直接、间接对光反应灵敏。双眼粗测视力明显下降，视野正常。两侧颞肌无萎缩，咀嚼有力，下颌反射存在。无面肌萎缩及痉挛，口角不偏。粗测听力正常，前庭功能检查未见自发性眼震。咽部黏膜感觉正常，软腭动度两侧相等，悬雍垂居中，咽反射存在，伸舌正中，无舌肌萎缩及肌震颤,味觉正常。闭目、露齿、鼓颊力量有力。面部、颈项部痛、温、触觉无减弱，颈部无抵抗。指鼻试验、快速轮替试验、跟膝胫试验正常。腹壁反射双侧无减弱，双侧肢体痛、温、触觉正常，双侧肱二头肌，肱三头肌腱及双侧膝腱、跟腱反射均正常。双侧肢体肌张力无增强及减弱，双侧肢体肌力均5级。克尼格氏征，布鲁辛斯基征阴性。双侧巴彬斯基征、霍夫曼氏征均阴性。无泌汗异常，眼心反射正常。整理为word格式整理为word格式整理为word格式
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