浅谈医患沟通艺术和技巧概述

为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别浅谈医患沟通艺术和技巧为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别  Thereisneverovercommunication为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别沟通 广义：彼此交流思想、观点、技术、知识和情感的过程 狭义：沟通是指为了设定的目标，把信息、思想和情感在个人或群体间传递的过程。为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别沟通 是一项基本技能 有技能的共性；特殊性 医学院没有的课程 一生必不可少的既能 学习好不如沟通好（是两个研究生） 单位先进分子为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别医患沟通 为什么要沟通？为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 以下是医学范围吗？ 人工授精，人体克隆，美容手术、处女膜修复、人体原料市场 thelearnedprofessionthatismasteredbygraduatetraininginamedicalschoolandthatisdevotedtopreventingoralleviatingorcuringdiseasesandinjuries为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别21世纪：后现代医学时代医患关系的变化 医学越来越多地商品化 人工授精，人体克隆，美容手术、处女膜修复、人体原料市场、法定的安乐死、体育竞技的早期妊娠 医生的权威性受到挑战 互联网的迅速发展，医学信息化、数量化 循证医学的发展： 经验 班主任工作经验交流宣传工作经验交流材料优秀班主任经验交流小学课改经验典型材料房地产总经理管理经验 崇拜vs数字崇拜meta-分析 医患关系：权威vs的Shared-DecisionMaking 信息化： 医生社会地位 部分医生的非正常致富－－多数人的祸根Freud不为良相，便为良医为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别为什么要沟通 临床工作（诊治、业务）的需要 与时代、社会环境合拍 医患矛盾尖锐化时期的自我保护措施为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别医患矛盾引发系列惨案 7月25日，北京协和医院神经外科副主任王任直教授－－病人家属高尚； 7月10日上午11时30分左右，湖南中医学院附一医院王万林教授身中46刀－－彭世宽； 月17日下午4时45分，华西医科大附一院耳鼻喉科主治医师王恺，菜刀猛砍－－何海军，鼻息肉摘除术…… 北京医师协会在本市71家大中型医院统计过，3年来，共发生医护人员被殴事件超过500起，有90人致伤致残。为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别政府干预 《北京市实施医疗责任保险的意见》，从２００５年１月１日起，北京市所有非营利性医院开始统一实施医疗责任保险 南京市公安局向每家医院派出２名警察常年进驻医院警务室，配合医院保卫部门做好治安维护和医患纠纷调解工作，维护正常医疗秩序，遏制日益增多的医患冲突北京市从１９９８年起就开始以“自愿投保”方式推广医疗责任险，但效果并不显著。在京的５５１家医院中，２００３年投保的医院不足２０家，２００４年更是少得可怜。为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别卫生部部长高强: 全国有73.33%的医院出现过病人及其家属用暴力殴打、威胁、辱骂医务人员的情况；76.67%的医院发生过患者及其家属在诊疗结束后拒绝出院，且不交纳住院费用。 医患关系差主导方面还是医务人员。卫生部和中华医院管理学会召开的构建和谐医患关系座谈会2005929为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别医务人员：政策的牺牲品 收市场经济的费；办 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 经济的事。 21世纪的技术；70年代的服务 以药养医－－不是医院的错 高价药物－－体制缺陷 体制还是关键 但是患者直接接触的是-------为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别矛盾发生于医疗服务的任一环节医患冲突： 护理／护工／挂号／收费／药房：一般性冲突（事前、中） 医生：严重冲突（事后）为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别患者：对医院的怒气对体制的怨气对疾病的丧气必须沟通－－得以正确宣泄为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别 为了患者和自身，必须沟通 记住： Thereisneverovercommunication为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别沟通什么？依具体情境而定 患者最需要的 患者最不满的 患者会误解的 患者会感动的为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别在某医院妇产科门诊就医的患者，早晨5am出门，7：30排队挂号，9am排队侯诊，取血排队，B超排队，在排队等医生的处方，好容易排队到取药窗口，药剂师发现处方写错了剂量－－－－问题：药剂师该如何沟通？SituationOnePromiseNottoqueagain为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别SituationTwo 患者因骨肿瘤在医院住院2月死亡，患者的儿子XX由于父亲亡故悲伤不已，因为感到医生、护士对父亲生前没有尽到责任非常气愤，对于倾家荡产救治父亲最后落的人财两空感到茫然。父亲死亡前三天已经基本没睡过整觉，近24小时XX一直忙父亲后事，粒米未进。 XX到病房收拾物品，要求要回父亲的X-光片，病房护理员、护士未找到，XX非常气愤，在病房大声叫嚷。护士长要求主任出面处理－－－ 您现在就是病房主任，您怎么办？了解、沟通、安慰，最需要的：安慰，因为觉得太冤枉为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别 为了患者和自身，必须沟通 记住： Thereisneverovercommunication为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别医患沟通技巧为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别三种形式 语言 肢体语言 情感沟通为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别四大技巧 放下包袱，专心工作 诚心沟通，四位一体 调整心态，洞察心理 身心共病，细心识别为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别放下包袱，专心工作--主动消除医患冲突的第一步为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别人生不如意事而----- 心理垃圾为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别诚心沟通，四位一体--主动消除医患冲突的第二步为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别沟通要素 职业外表 负责态度 言谈技巧 情感共鸣为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别沟通要素一：职业外表 第一印象 衣着打扮 工具、用具 稳重的动作 敬业的态度 诚恳的表情为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别沟通要素二：负责态度 态度认真负责 不是说出来的 任何一个患者体验出来的为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别更用要素三：言谈技巧 注意说话的语气、语调和语速 尊重患者和亲属,建立良好的医患关系 善于倾听、应答，形成良性互动 了解患者心理,适当进行疏导解释 适当运用比喻,使专业术语通俗易懂 语言的技巧性 鼓励,增强患者信心,加快疾病康复 暗示,常常可以取得奇效 批评,提高治疗依从性 肯定,理解患者感觉 安慰,调节患者不良心境为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别沟通要素三：言谈技巧（续） 对患者的指导要具体化 避免与患者发生正面冲突 适当运用肢体语言沟通 交代病情的技巧 虑患者的承受能力 要讲场合,有分寸 手术可能并发症一定要交代全面为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别沟通要素四：情感共鸣 学会换位思考,理解同情患者 让患者感到你的责任心 应注意或避免的行为 避免“见病不见人” 避免消极性暗示语言或斥责患者 避免在患者床前窃窃私语 重视患者的心理社会问题为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别沟通要素4：情感共鸣患者最大的不满: 半天等待，几分钟看完 医院流程：除了等待，就是排队 理解、同情、被理解为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别医患沟通：核心 核心问题 对本职的爱戴 对他人的尊重为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别小结 主动消除医患冲突的第一步—医患沟通 良好沟通的要素有4： 职业外表 负责态度 言谈技巧 情感共鸣 良好沟通的基础是对本职的爱戴，对患者的尊重为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别调整心态，洞察心理--主动消除医患冲突的第三步为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别真实场景： 患者挤在诊室，你已经三次让他们到门外等，但是他没有动。 你第四次让他出去，他看了看你，没动。 你的反应： 继续让他走 招护士／保安来赶他走 直接推他出去 自己走 其他为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别真实场景： 你再次严厉让他出去等。 他说：“你嚷嚷什么，看你的号是看得起你！” 你如何回应： 谁也没有请你来 你出去！ 你不用看我的好了 其他为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别真实场景： 一位患者挂一普通号，要求医生处方他自己指定的三个药物， 您如果是这个医生，开，不开？为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别控制你的奋怒 改变神经网络通路（防御机制）： 吸气、思考、反应为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别我们看到的,不一定是真实的为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别心理防御机制（DefenseMechanism） 面对挫折和心理冲突时不随意地使用一些心理过程来改善自己难堪、窘迫或焦虑的心理状态或令人心理不安的处境为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别了解他人 每一个行为都有两种属性（外目的和内目的） 外显是表象，内涵是实质 他人行为的心理分析：名词解释： ego,id,superego; Conscious,unconscious,subconscious为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别PsychologicalDefenseMechanism 反相作用（ReactionFormation）：害怕自己的某些难以接受的欲望冲动或行为暴露出来，不随意地压抑自己的欲望或行为，而以完全相反形式表现出来。 HomoOCDOverAction“此地无银三百两”。一位男性同性恋易性后，故意地将月经带高高挂起。明明是希望与异性接近，反而见到异性就躲得远远的，因为见到异性就紧张、害怕（社交恐怖症）RA,Deformationofthejoints,low-selfimage,arrogant为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别PsychologicalDefenseMechanism 外射（Projection）：将自我感受、愿望、动机或观点投射到客观外界的人或物上，而又认识不到这些感受或观点的主观属性，断言这是别人的动机或欲望。 Rebate为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别PsychologicalDefenseMechanism 否定（Denial）：对引起自己焦虑和痛苦的事情视而不见、听而不闻。 Diagnosis，Salye英国病人，日本鬼子，普通人疾病的接受过程。患者对疾病的否定为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别心理防御机制 压抑（Repression） 退行（Regression） 抵销（Undoing） 置换（Displacement） 合理化（Rationalization） 躯体化（Somatization） （1）压抑（Repression）：将个体超我（Superego）不能允许的欲望、愿望和冲动埋藏到自己都不能察觉的潜意识之中使自己不能自觉。因为一旦认识到这种欲望便会给自己带来很严重的心理不安。例如“恋母情结”。（2）退行（Regression）：放弃发育成熟的行为模式或情感，不随意地将行为或情感退回到发育较低级的水平，用幼稚的方式满足自己的欲望。一位25岁的女性公务员因强迫症住院，要求洗澡未得到允许便席地而坐，哇哇大哭……。另一位36岁的女患者在遭受心理打击后处处表现得如同儿童：看见年轻的护士和大夫便称“叔叔”、“阿姨”，用钥匙的尾端“开锁”，问其2＋2＝？答曰“＝3”。精神病学中称之为童样痴呆。（3）反相（ReactionFormation）：害怕自己的某些难以接受的欲望冲动或行为暴露出来，无意识地压抑自己的欲望或行为，而以完全相反的形式表现出来。为了保持内心的平静，过分地虚张声势。例如“此地无银三百两”。为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别医务人员的应对措施 有效解除患者的心理应激源－－疾病 了解患者的心理变化 高傲－－自卑－－反相 外射－－药物猜疑 否定－－ 解释疾病的性质 把握患者心理－－社会、生理、心理医学模式为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别您的态度＝患者的疗效 医生的态度及解释，建立病人治疗疾病的信心 PlaceboEffects 可以提高患者对治疗的依从性（Compliance）为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别小　结 疾病是一个生活事件 疾病本身（生物因素）和生活事件对心理产生影响 心理活动影响疾病的进程和 异常的心理活动由心理防御机制所致 心理防御机制是在潜意识下完成的为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别识别患有／躯体疾病伴发心理障碍的患者--主动消除医患冲突的第四步为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别重要的事儿疾病诊断是重要的；但是了解他／她是一个什么样的人，为什么会患病比诊断更为重要！ －－Hippocrates为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别综合医院的心理障碍 纯粹心理障碍 躯体疾病伴发精神障碍 躯体形式障碍为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别综合医院中纯粹的心理障碍 具体比例不详；国内少有令人信服的研究： 焦虑症：植物神经功能失调症状,常见为胸闷、胸痛、气急、心动过速伴肢体发麻、出汗、发抖、头晕、恶心、失眠 抑郁：常表现为疲劳、精力减退、丧失兴趣、失眠伴有胸闷、气急,甚至有绝望感 惊恐障碍 躯体形式障碍LangkafelM,SenifW.Diagnosisoffunctionalheartcomplaintsfromthesychosomaticviewpoint.JHerz,2000,25(2):107～113为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别综合医院的心理障碍 纯粹心理障碍 躯体疾病伴发精神障碍（以心血管为例） 躯体形式障碍为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别躯体疾病伴发精神障碍 （以心血管为例）为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别心脏疾病伴发精神障碍 冠心病：18%发生重性抑郁； 重性抑郁：16%～22%发生急性心梗； 澳大利亚：就医15次／年，22%有焦虑障碍,在主诉心慌的患者中80%有焦虑和惊恐发作； 在惊恐发作时,心脏性猝死的发生率比对照组增加5倍。为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别现在发现抑郁症是发生冠心病的危险因素之一 13个独立的研究，超过40000个健康志愿者，10年（平均10年，4－37年）随访 抑郁症是冠心病发生和死亡的一个独立的、极其重要的危险因素 相对危险性: 重症抑郁（抑郁症）:4to4.5倍 亚临床抑郁:1.5to2倍(DepressionandHeartDiseaseReview;Jiangetal,CNSDrugs,2002)为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别合并抑郁导致死亡率增加的机制 血小板活性／凝集功能增强(Nair,1999;Nemeroff,1993) 心率变异性降低，心脏植物神经张力改变(Stein,2000;Gorman,2000;Carney,1995;O’Connor,2000;Carney2001) 对医嘱的依从性降低，拒绝改变生活方式(Ziegelstein,2000;Carney,1995)为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别躯体形式障碍 是一个新型的疾病诊断单元，它的主要临床特征是病人反复诉述其躯体症状、反复要求或请求大夫给予各种医学检查。尽管反复检查的结果是阴性的，躯体检查亦无相应的阳性发现，但患者仍然相信他患有某种躯体障碍，无视医生的再三解释。为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别躯体形式障碍 有时躯体或实验室检查确实发现患者具有某种躯体形式障碍，但患者的躯体障碍并不能解释患者所诉障碍的性质和程度，更不能解释患者的痛苦。虽然医生有足够的理由相信患者的躯体症状与病人持续的应激性生活事件和心理冲突有关，但病人常常拒绝承认其症状具有心理原因。病人的症状常有寻求注意的色彩，当医生试图说服病人其症状为功能性或心因性时，病人往往愤愤不平。为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别躯体形式障碍 常见的是患者由一种检查到另一种检查，从一位医生到另一位医生，但久治不愈，个别患者可接受一些探查性手术。 为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别躯体形式障碍 躯体形式障碍可以简言为心理因素所致的躯体障碍，但与我们常说的心身疾病迥然不同。心身疾病是指不良社会心理因素导致了医学上可以检查到的客观病变：消化性溃疡、高血压、支气管哮喘等等；躯体形式障碍往往查不到器质性病变的基础。心身疾病（如溃疡病、高血压病）的患者，有时患病多年自己还不知道，患病个体也很少将注意力集中到症状上，除非疾病到了妨碍工作、生活或生命的时候；而躯体形式障碍则为自己的临床症状四处奔走、求医。 为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别躯体形式障碍 躯体化障碍 未分化的躯体形式障碍 疑病障碍 躯体形式的植物神经功能紊乱 持续的躯体形式的疼痛障碍 其它形式的躯体形式障碍 　躯体形式障碍包括下述几种类型：为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别小　结 我国综合医院中存在大量的精神疾病患者人群 他们长期得不到治疗，成为逛医院的大军 有纯粹的精神障碍 躯体疾病伴发的精神障碍 躯体形式障碍 长期得不到满意治疗为医患关系紧张增加了不利因素为什么沟通沟通什么？沟通技巧1放下包袱2四位一体3洞察心理4共病识别总　结 医患沟通是医疗工作中的基本技能 医患沟通目的：解除患者四大问题 需要，不满，误解，感动 医患沟通技巧：三种形式；四大技巧 放下包袱，专心工作 诚心沟通，四位一体 调整心态，洞察心理 身心共病，细心识别 39、把生活中的每一天，都当作生命中的最后一天。   40、机不可失，时不再来。   41、就算全世界都否定我，还有我自己相信我。   42、不为模糊不清的未来担忧，只为清清楚楚的现在努力。   43、付出才会杰出。   44、成功不是凭梦想和希望，而是凭努力和实践。   45、成功这件事，自己才是老板！   46、暗自伤心，不如立即行动。   47、勤奋是你生命的密码，能译出你一部壮丽的史诗。   48、随随便便浪费的时间，再也不能赢回来。   49、不要轻易用过去来衡量生活的幸与不幸！每个人的生命都是可以绽放美丽的，只要你珍惜。   50、给自己定目标，一年，两年，五年，也许你出生不如别人好，通过努力，往往可以改变%的命运。破罐子破摔只能和懦弱做朋友。   51、当眼泪流尽的时候，留下的应该是坚强。   52、上天完全是为了坚强你的意志，才在道路上设下重重的障碍。   53、没有播种，何来收获；没有辛苦，何来成功；没有磨难，何来荣耀；没有挫折，何来辉煌。   54、只要路是对的，就不怕路远。   55、生命对某些人来说是美丽的，这些人的一生都为某个目标而奋斗。   56、浪花总是着扬帆者的路开放的。     74、失败是什么？没有什么，只是更走近成功一步；成功是什么？就是走过了所有通向失败的路，只剩下一条路，那就是成功的路。   75、要改变命运，首先改变自己。   76、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。   77、在生活中，我跌倒过。我在嘲笑声中站起来，虽然衣服脏了，但那是暂时的，它可以洗净。   78、没有压力的生活就会空虚；没有压力的青春就会枯萎；没有压力的生命就会黯淡。   79、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有久久不会退去的余香。   80、最困难的时候，就是距离成功不远了。   81、知道自己要干什么，夜深人静，问问自己，将来的打算，并朝着那个方向去实现。而不是无所事事和做一些无谓的事。   82、出路出路，走出去了，总是会有路的。困难苦难，困在家里就是难。   83、人生最大的喜悦是每个人都说你做不到，你却完成它了！   84、勇士搏出惊涛骇流而不沉沦，懦夫在风平浪静也会溺水。   85、生活不是林黛玉，不会因为忧伤而风情万种。   86、唯有行动才能改造命运。   87、即使行动导致错误，却也带来了学习与成长；不行动则是停滞与萎缩。   88、光说不干，事事落空；又说又干，马到成功。   89、对于每一个不利条件，都会存在与之相对应的有利条件。   90、人的潜能是一座无法估量的丰富的矿藏，只等着我们去挖掘。   91、要成功，不要与马赛跑，要骑在马上，马上成功。  2、虚心使人进步，骄傲使人落后。   3、谦虚是学习的朋友，自满是学习的敌人。   4、若要精，人前听。   5、喜欢吹嘘的人犹如一面大鼓，响声大腹中空。   6、强中更有强中手，莫向人前自夸口。   7、请教别人不折本，舌头打个滚。   8、人唯虚，始能知人。满招损，谦受益。满必溢，骄必败。常用疾病名称1.风湿性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.弥漫性结缔组织病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：广泛性结合组织病3.胶原病英：collagendiseases日：胶原病○4.系统性红斑狼疮英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス○5.类风湿关节炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性关节リゥマチ6.强直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：强直性脊髓炎7.骨关节炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征英：primarysjögrensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮肤筋炎○10.多发性肌炎英：polymyositispM日：多发性筋炎○11.系统性硬化症英：systemicsclerosis,SSc日：强皮症12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.结节性多动脉炎英：polyarteritisnodosa,PN日：结节性多发动脉炎○14.风湿热英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ热第九篇结缔组织病和风湿病第一章总论[概念]风湿性疾病（rheumaticdiseases，简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（diffuseconnectivetissuedisease）及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tivetissuedisease,CTD）是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：①环境因素；②遗传基础；③隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；④性别；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。表9-1-1风湿性疾病的范畴和分类注：SLE：系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎 主要疾病名称 弥漫性结缔组织病 SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎 脊柱关节病 AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎 退行性变 OA 晶体性 痛风、假性痛风 感染因子相关性 反应性关节炎、风湿热 其它 纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为0.32%~0.36%，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在50岁以上者可达50%，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。[病理]风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。表9-1-2风湿病的病理特点 病名 靶器官病变 炎症性 非炎症性 OA 关节软骨变性 SSc 皮下纤维组织增生 RA 滑膜炎 AS 附着点炎 pSS 唾液腺炎、泪腺炎 PM/DM 肌炎 SLE 小血管炎 痛风 关节腔炎症 血管炎 大、中、小动脉和静脉炎[病史采集和体格检查]表9-1-3常见关节炎的关节特点注：*PIP：近端指间关节；**DIP：远端指间关节；△MCP：掌指关节 关节 RA AS OA 痛风 SLE 周围关节炎 起病 缓 缓 缓 急骤 不定 首发 PIP*、MCP△腕 膝、髋、踝 膝、腰、DIP** 大拇趾 手关节或其它部位 痛性质 持续性休息后加重 休息后加重 活动后加重 痛剧烈夜间重 不定 肿性质 软组织 软组织 骨性肥大 红、肿、热 少数 畸形 常见，明显影响功能 多见于髋 小部分 少见 偶见 演变 对称性多关节炎 不对称下肢大关节炎 负重关节症状明显 反复发作 脊柱炎和（或） 偶有 必有 腰椎增生 无 无 骶髂关节病变 功能受限 唇样变[实验室检查]一、一般性 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 对风湿病的确诊很有帮助二、特异性检查（一）关节液的检查主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。（二）自身抗体的检测1.抗核抗体（ANA）及ANA谱表9-1-4不同CTD的自身抗体谱 ANA谱 抗磷脂抗体 抗中性粒细胞抗体（ANCA） SLE ANA 抗心脂抗体 偶见 抗dsDNA 狼疮抗凝物 抗组蛋白 假阳性梅毒反应 抗Sm 抗SSA pSS 抗SSA 抗心脂抗体 抗SSB DM/PM 抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12） 抗SRP 抗Mi-2 SSc ACA（抗着丝点） 抗Scl-70 抗核仁抗体 系统性坏死性血管炎 常见 Wegener肉芽肿 c-ANCA（PR3） 显微镜下多动脉炎（MPAN） p-ANCA（MPO）2.类风湿因子（RF）见于RA、pSS、SLE、SSc等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差，对RA诊断有局限性。但在诊断明确的RA中，RF滴度可判断其活性。3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。4.抗磷脂抗体本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。（三）补体测定血清总补体（CH50）、C3和C4有助于对SLE和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在SLE时CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出现补体水平降低者少见。[X线平片及影像学]一、X线平片二、电子计算机体层显像（CT）多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑CT亦用SLE的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部CT则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。三、磁共振显像（MRI）四、血管造影在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围五、活组织检查如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等[治疗]1.非甾体抗炎药（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。2.糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统的作用：抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的T、B淋巴细胞和NK细胞数量，对产生抗体的成熟B细胞抑制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。3.慢作用抗风湿药（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被称为改变病情的药(DMARD)。SAARD包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程中不同环节发挥其抗风湿作用。表9-1-5SAARD的抗风湿机制 药名 作用机制 柳氮磺吡啶 清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前列腺素服药12周后循环中活化淋巴细胞减少，IgM、RF滴度下降 金制剂 抑制单核细胞分泌IL-1，抑制胶原的合成和生长 抗疟药（氯喹） 抑制吞噬细胞释放的氧离子抑制APC的递呈功能及释入IL-1 青霉胺 通过硫基改变T、NK、单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合 硫唑嘌呤 通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸 环磷酰胺 交联DNA和蛋白阻止细胞增长 甲氨蝶呤 抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减少多形核白细胞的趋化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2 环孢素 抑制IL-2合成的释放改变T细胞和各种反应 雷公藤总甙 抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成风湿性疾病自学提纲一风湿性疾病（总论）一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？二、胶原病、结缔组织病与风湿性疾病三者关系如何？三、弥漫性结缔组织病分几种？四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？六、风湿性疾病的诊断：(一)关节表现的特点是什么？1.关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？2.何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？3.类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形成机制有何不同？4.类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？（二）症状特点有哪些？1.蝶形红斑见于哪种疾病？2.大量龋齿提示哪种疾病？3.皮肌炎时向阳性皮疹、Gottron斑的临床意义？4.类风湿结节与类风湿性关节炎、Heberden结节与骨性关节炎的临床意义？5.白塞病时针刺反应的临床意义？(三)风湿性疾病的辅助检查？1.风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？2.何为抗核抗体（ANA）？其临床意义如何？3.抗核抗体谱（ANA谱）的临床意义是什么？4.ANA谱中常用项目及意义ANA、抗双链DAN抗体（抗ds-DNA）、抗Sm抗体、抗U1核糖核蛋白抗体（抗U1RNP抗体）、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、抗ScL-70抗体、抗Jo-1抗体5.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？6.抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）分型及其临床意义？7.抗磷脂抗体与抗磷脂抗体综合征？8.关节腔穿刺液检查及临床应用？9.放射学检查在强直性脊柱炎的临床应用？10.病理检查在风湿性疾病的临床应用？七、风湿性疾病药物治疗分几类？常用的慢作用药物有几种？ICD-10疾病编码疾病分类疾病分类 疾病分类的概述 国际疾病分类的基础知识 编码的查找方法 基本编码的规则 病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是打开这扇宝库的钥匙。疾病分类是卫生信息域中重要的学科 集：基础医学，临床医学，临床流行病学、医学英语，分类规则为一体。分类 分类源于希腊文，意思为：方法，法则，科学 “分”即鉴定、描述和命名，“类”即归类，按一定程序排列类群。 广义分类的观点：分类学就是系统学，指分门别类的科学。 分类是根据事物的某种外部或内在的特征将事物分组，排列组合，是统计，分析的前提工作，是认识事物发展规律，研究事物本质的一种有效的手段。统一的疾病命名是分类的基础 疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之区别于其它疾病。 理想的疾病名称：应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特征，又是唯一性的。国际疾病命名法 国际医学科学组织理事会、 从1970年开始国际疾病命名法的编制工作。国际疾病命名法的主要目的是对每个疾病实体提出一个唯一的推荐名称。截止1992年已出版《传染病》等8个IND分卷。IND的意思是与国际疾病分类互补，在IND中尽可能优先采用IND术语。共盼医学名称 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 化 医学名称标准化的工作十分有意义，每推广却十分困难，由于地域不同，文化差异，习惯差异等因素，人们对疾病的命名并不完全理性化在临床工作中会遇到下列情况： 一种疾病有几种不同的名称是一种常见的情况，例如：肝豆状核变性又称威尔逊病。 以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性质。如果在分类时索引不能准确包含这个名称，就需要仔细了解疾病的性质和发生的部位，才能进行编码。 随意命名的疾病最为常见，影响也最大，盆底综合征是大便困难。 与国际上命名有冲突的特定含义命名这是一种比较常见的情况，在国际上，颈椎病是包括颈椎所有的疾病，而我们临床的特定含义是指颈椎骨性关节炎，乳腺增生在国际疾病分类中归类于乳腺肥大，而我国临床上通常是指乳房纤维囊性病。疾病分类 疾病分类：是根据疾病的某些特征：病因，解剖部位，临床表现和病理等，按照一定的规律将疾病分门别类，是其成为一个有序的不同级别的组合，即疾病分组。 有时一组疾病可以包含若干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯的包含某种疾病。 组别的确定依据疾病的发生频率，疾病的严重程度，以及流行情况。 组别的设定还要考虑分组的详细程度、及组别的大小层次。疾病和手术标准命名法 疾病和手术标准命名（SNDO），是美国医学会于1928年编写并广泛在医院使用，它虽然称为命名，实际上是一个疾病分类表，它的权威性，形象力在医学界上的影响极大，我国医院一直使用这一命名法，直到1974年才逐步结束使用。医学系统命名法 是美国病历学会1977年首次出版，这一分类系统目前仍在使用，单一般仅限于病历科。最新操作命名 它被美国联邦政府列入医疗财务管理的常见操作编码系统，用以报告医师向病人提供服务的付款的情况。是医师，患者，第三方交流的主要平台。疾病分类轴心 疾病分类轴心：分类的标准或尺度，即分类时所采用疾病的某种特征。 国际疾病分类的分类轴心是：病因、解剖部位，临床表现（症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、并发症，发病时间等和病理，因此，国际疾病分类也称之为多轴心分类。疾病分类的轴心也是分类的标准，标准一旦建立，分类将围绕标准进行。 通常国际疾病分类的每个层次的分类轴心只有一个，但是类目下的亚目分类，有一部分有两个分类轴心。疾病分类的目的为了按照所设定的方案进行资料收集、整理、分析和利用。 医疗单位，发达国家：为了临床研究的需要，希望有高度的疾病分类，希望能够详细到一病一码，叫标题编码。 预防保健单位、国家卫生部、世界卫生组织，发展中国家只需把一类疾病分成组，能提供足够的统计资料就可以了，这叫分类编码。一个分类系统的用途取决于设定分类方案的初衷 没有一种分类是万能的，一个分类方案只能尽量兼顾各方面需要，争取最大限度上达到各方的满意。国际疾病分类ICD-10表现形式 表现形式：编码 字母+数字 第1位第2位第3位第4位 英文+数字+数字+小数点+数学 ICD—10将一个疾病或一组疾病转换成字母和数字形式的代码，来实现数据存储，检索，分析和利用。国际疾病分类的概念和内容 1、国际疾病分类：是对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类的方法，简称ICD. 2、国际疾病分类第十次修订版：简称ICD_10全称是《疾病和有关健康问题国际统计分类》它涉及疾病、损伤和健康问题的分类，共22章。ICD—10分类的系统特点 科学性，准确性，完整性，适用性，可操作性。疾病分类与疾病命名疾病分类： 国际疾病分类：一个编码代表一组疾病，用于疾病资料的统计。特点：分类全面统计疾病命名：一个名称表示一各疾病，用于疾病资料的检索。特点：命名局部研究 疾病命名与疾病分类的内在联系 疾病命名是疾病分类的基础，没有名称就无法分类 疾病命名的列表本身就是一份最详细的分类表，反而言之，将一个疾病分类表最详细地扩展开，使每一个编码都对应一个特指的疾病名称，这时的疾病分类表也可以成为一个疾病命名表。 所以我们的疾病分类系统可以在不违背ICD-10分类的原则的基础上将按照临床或管理等特殊需要进行扩展，满足临床研究和管理需求等特殊检索要求。主要用于： 管理信息的提取：以疾病和手术分类为核心形成疾病谱、手术谱合理用药临床路径疾病预防综合数据的统计 医疗付款管理 医院评审国际疾病分类基础 ICD—10的组成：第一卷：类目表 三位数类目表（21——85页）四位数亚目（89-918页）肿瘤形态学（921-942页）第二卷：指导手册第三卷：字母顺序索引 ICD-10第一卷的编排方法：内容类目表和四位数亚目、肿瘤形态学编码。 其编码的排列方法首先按照英文字母顺序，然后按数字大小顺序排列。（A00.0-Z99.9） 第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U编码”，其位置排列在Z编码之后（917页）。为了所有实际的，流行的病学的目的，疾病的排列顺序被分为以下几大组： 流行性疾病 全身性或一般性疾病 按部位划分的局域性疾病 发育性疾病 损伤特殊组合章：除按解剖系统分类的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊组合章。 例如：按某一特定阶段（时期）组成的章节：第15章妊娠、分娩和产褥期 按某种特定的疾病组成章节：第2章肿瘤 按症状、体征等组成的章节：第18章症状、特征和临床实验室异常所见，不能分类与他出者。强烈优先分类章：15章，妊娠、分娩和产褥期 孕产妇不管同时伴随有任何其他疾病，只要向产科求医，就要分类到本章中，必要时，其他章的编码只能作为附加编码。 16章起源于围生期的某些情况的患者如果同时存在于其他章的疾病时，也要将此章的编码作为主要编码，其他章的编码只能作为附加编码。一般优先分类章：1章某些传染病和寄生虫病2章肿瘤5章精神和行为障碍17章先天畸形、变性和染色体异常19章损伤、中毒和外因的某些后22章用于特殊目的的编码上述这些章的分类时，通常优先于其他章，例如：传染病作为疾病病因时，往往会引起一些临床症状，涉及身体的某个系统，这时分类要么是采用剑号编码，要么干脆只有第一张的编码，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分类章：18章症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类于他处者。21章影响健康状态和与保健机构接触的因素可分类于这两章的症状、体征当有明确疾病病因或有其它疾病情况时，他们的编码只作为附加编码。附加编码章：20章疾病和死亡的外因此章只能作为附加编码。 例如：喉损伤，由于鸡骨梗塞主要编码S19.8附加编码W79.9 在统计时要将此章的编码除外，否则病人将会重复计数。特殊组合章的分类顺序强烈优先分类章一般优选分类章最后分类章附加编码章第二卷指导手册ICD—10第三卷索引的内容与结构 索引中容易误读的汉字主要有三个索引： 疾病和损伤性质的字母顺序索引（第一个索引）（疾病编码、损伤性质、肿瘤形态学编码）（P11-1451其中肿瘤表1364-1406） 损伤的外部原因索引（第二个索引）(P1443-1453) 药物和化学制剂表索引（第三个索引）（P1555-1707）索引：将主导词按汉语拼音拼写出来，然后按英文字母的顺序排列，即汉语拼音——英文字母的顺序排列。主导词下各级修饰词的排列顺序及其之间的关系 在一个主导次下包含若干个修饰词，根据他们与主要词的关系逐层排列，这种分层以“一”为标准 第一横道修饰主导词 第二横道修饰第一横道的内容 第三横道修饰第二横道的内容相邻的横道内容是从属关系（修饰与被修饰的关系）例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重 病 -肺J98.4 --阻塞性（慢性）J44.9 ---伴有 ----急性 -----加重NECJ44.1ICD-10专业术语 类目表：指三位数编码表 内容类目表：指四位数的编码表 类目：指三位数编码、包括：一个字母和两位熟悉如：伤寒和副伤寒A01 亚目：指四位数编码：包括：一个字母，三位数字和一个小数点如：A01.0伤寒 细目：指五位数编码：包括：一个字母、四位数字，一个小数点。如S02.01顶骨开放性骨折。 说明：1、共用亚目：E10-E14糖尿病要选择共用亚目编码才能构成完整编码。（216页） 2、对于19章必须使用细目：用细目指出开放性和闭合性骨折以及颅内、胸内和腹内损伤伴有及不伴有开放性伤口。残余类目（剩余类目）： 指亚目标题中“其他”和“未特指”，用于分类那些不能归类到该类目其他特指亚目的疾病。 例如：K81.8其他胆囊炎K81.9未特指胆囊炎主要编码：对主要疾病的编码，通常是病人住院的原因，当一个住院病人存在多个疾病时，要按有关规则进行选择。 例如：支气管扩张J47(主要编码)咯血R04.2（附加编码）附加编码：又称次要编码，指除主要编码外的其他任何编码。包括损伤、中毒的外部原因编码和肿瘤形态学的编码。 例如：脑梗塞一年后语言困难语言困难R47.0（主要编码）脑梗塞后遗症I69.3（附加编码）合并编码：当两个诊断或一个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到一个编码，这个编码就被称之为合并编码。 例如：慢性胆囊炎K81.1胆石症K80.2编码：K80.1慢性胆囊炎伴胆石症多数编码：用一个以上的编码来说明一个复杂的诊断报告的所有成分，称之为多数编码。一般医院编码5个疾病诊断和3个手术操作名称就可以满足各方面的需要。形态学编码：说明肿瘤的组织学类型和动态编码。表示肿瘤形态学编码的专用代码M+组织学编码+动态编码：例如：M8550/3腺泡细胞癌8550是组织学编码表示腺泡组织斜线后数字3表示动态为恶性。肿瘤表：指卷三第一部分（1364页）肿瘤部位编码表。 疾病性质分类：疾病的病因、临床表现的分类，损伤中毒临床表现的分类。损伤与中毒的外因分类：损伤的外部原因索引（1453-1553页）。肿瘤表的使用：恶性，原发继发良性（动态未定或未知ICD-10符号：方括号（同义词、注释短语、指示短语）、圆括号（辅助性修饰词）、大括号（只出现在卷一中，目的减少重复）、冒号（术语内容完整，需要与冒号下的修饰词结合才能是一个完整的诊断名称）、星剑号、井号、菱形号。NOS其他方面未特指：出现在第一卷NOS出现提示：分类轴心没有具体说明。 根据分类轴心表现三方面未特指： 1、病因：M54.1臂丛神经根炎NOS神经根炎是由于梅毒或是椎间盘脱出所致。 2、部位：I21.3透壁性心肌梗死NOS，未指出心肌具体的病变部位。编码查找的方法编码查找三部曲：确定主导词——卷三索引查找编码——一卷核对编码主导词：相当于图书馆索引图书时用的“主题词”指第三卷中索引中位于栏目最左侧的黑色字体。主导词是查找编码时首先需要的确定术语，它的确定时编码操作环节中最重要的一步，是查找编码的关键。一个疾病诊断可能有多个查找编码的途径。 例如：结核性阑尾炎路径一：结核病、结核性-阑尾炎A18.3K93.路径二：阑尾炎-结核性A18.3K93.0主导词选择： 1、疾病中临床表现担任。日光性皮炎 2、疾病的病因，但是细菌和病毒虽然是病因，也是主导词，但常常还是以临床表现为主导词。结核性脑膜炎 3、以人名地名命名或者综合征。克山病马方综合征 4、综合征可以作为主导词，但是下列的修饰词不含有人名和地名。成人呼吸窘迫综合征 5、寄生虫病、可以选择侵染或感染为主导词。猪肉十二指肠钩虫病主导词：感染 6、以“病”结尾的诊断，首先按全名称查，如果查不到，可以将病作为主导词。结肠病 7、妊娠、分娩、产褥期是对其并发症的分类，从时间上分为三个阶段。产褥期脑出血产褥期-出血-脑 8、损伤如指出了类型如脱位，撕裂伤，以损伤的类型作为主导词。如果损伤指出是“砍伤”“穿刺伤”等具体开放性的，以“伤口”作为主导词。没有指出任何类型的以“损伤”为主导词。例如：眼损伤查损伤-眼头部枪伤查伤口-头部 9、部位一般不能做主导词，但当部位这个词作为被修饰词时，可以作为主导词。鸡胸游走性睾丸疑难编码的查找 利用别名查找。子宫腺肌瘤：子宫内膜异位症—