酒石酸布托啡诺在麻醉中的临床应用幻灯片课件

*镇痛有“诺”，无忧飞“扬”——酒石酸布托啡诺临床应用 *尊敬的主任，各位老师好，我是来自新晨医药的***，接下来我们利用15分钟时间给大家介绍一下我们的镇痛产品-酒石酸布托啡诺的临床应用*ContentsPage目录页01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺药理学特性及临床应用03总结 *我的介绍将从以下三个方面展开；*0101疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺药理学特性及临床应用03总结 **01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用03总结哪些因素影响着患者术后康复？疼痛、应激反应、器官功能障碍......BMJ2001;322:473–6 *在临床上术后的疼痛、应激反应、器官功能障碍等都严重影响患者的转归和康复；而疼痛处理又是其中的重要环节；*01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用03总结BMJ2001;322:473–6 疼痛：组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验——WHO(1979年)，IASP（1986年）按性质分类：生理性疼痛和神经病理性疼痛按部位分类：躯体疼痛和内脏痛 *我们知道疼痛的分类从两个方面来分，按性质分：按部位分，所以不同部位的疼痛处理应该使用不同的镇痛药物*脊髓皮肤内脏脊髓躯体感觉传入神经内脏感觉传入神经Aδ纤维（有髓鞘）C纤维（无髓鞘）躯体疼痛：传导速度快，被形容为“快痛或“锐痛”，具有清晰的定位。即疼痛仅在创伤位置被感觉到。内脏疼痛：传导速度慢，被形容为“慢痛”或“钝痛”，痛感模糊、难以定位。在脊髓-丘脑束之外，内脏痛还可通过脊髓灰质中的固有束传递。在切除外侧脊髓-丘脑束之后，内脏痛依然存在。因此，常规作用于脊髓背角的阿片药物不能完全阻断内脏痛的传导。01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用03总结01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用03总结内脏疼痛的传导与躯体疼痛的传导相似，差异主要在以下2点：内脏感觉传入神经的感受器位于内脏器官，而躯体感觉神经的感受器位于皮肤；内脏感觉传入神经为无髓鞘的C纤维，传递速度慢，能够传递疼痛的程度，但难以定位；躯体感觉传入神经为有髓鞘的Aδ纤维，传递速度快，能够迅速定位疼痛发生部位；这两种传入神经的结构、功能都具有显著差异，导致躯体疼痛和内脏痛的治疗也不相同。 **常用镇痛药阿片类镇痛药NASID类药物完全激动剂激动-拮抗剂吗啡芬太尼族布托啡诺帕瑞昔布氟比洛芬酯其他类曲马多丁丙诺啡COX-抑制剂羟考酮酮咯酸氨丁三醇氢吗啡酮备注：红色为有争议的，天蓝色为市场上的新药01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用03总结 *临床常用的镇痛药物种类繁多，有阿片类的完全激动剂（吗啡、芬太尼族）；激动拮抗剂（我们今天要讲的布托啡诺、丁丙诺啡等）；非甾体抗炎药氟比洛芬酯和曲马多等；*01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用03总结01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用03总结 受体 亚型 分布位置 功能 代 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 药物 mu(μ)OP3(I) μ1μ2 脑:导水管周围灰质,内侧丘脑,杏仁核脊髓:脊髓胶质区周围 μ1:脊髓上镇痛μ2:呼吸抑制，较少胃肠蠕动，恶心呕吐，心率减慢，药物依赖性 吗啡，哌替啶，芬太尼类，羟考酮（内啡肽） kappa(κ)OP2(I) κ1,κ2,κ3 脑脊髓周围 spinalanalgesia脊髓镇痛镇静和轻度呼吸抑制 喷他佐辛，布托啡诺，地佐辛，丁丙诺啡（强啡肽） delta(δ)OP1(I) δ1,δ2 脑 analgesia镇痛平滑肌效应，缩瞳 （内源性脑啡肽） *阿片类药物处理疼痛的作用不可忽视，阿片类药物分为μ、κ、δ三种共计7个亚型，分布部位、功能、代表药物(此处主要讲μ、κ)*μ受体激动剂的副作用是临床镇痛失败的重要因素胃肠道症状自主神经系统中枢神经系统恶心、呕吐、便秘口干症、尿潴留、体位性低血压嗜睡、认知能力下降、幻觉、谵妄、呼吸抑制、痛觉过敏，成瘾瘙痒、多汗皮肤理想镇痛药物：1.同样镇痛强度2.更少副作用03总结01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用 *临床上以吗啡芬太尼为代表的μ阿片镇痛药物在疼痛处理上不可或缺，但是也带来了很多的不良反应，如。。。。所以理想的镇痛药物应该具备的特性应该是同样的镇痛强度，更少的副作用；*1.一项前瞻性、多中心队列研究，76名腹腔镜手术患者，手术用药物均相同，术后口服对乙酰氨基酚及NSAIDs2.术后12个月有9位患者存在慢性疼痛，约占12%术后疼痛处理不足会引发慢性疼痛03总结01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用03总结01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用 *发表于2014年疼痛学杂志的文章表明，术后疼痛处理不足会引发慢性疼痛(此处可对研究结果进行简单解读)*03总结01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用内脏痛是术后慢性疼痛发生的独立危险因子01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用03总结01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用 *研究发现内脏痛是术后慢性疼痛发生的独立危险因子；*5.LWLu.Analyingthepainrelatedfactorsafterlaparoscopicsurgery.HEBEIMEDICINE2010，16（11）：1139-11416.HHRiedel,etal,Daspostpelviskopische-(laparoskopische)Schmerzsyndrom.GeburtshilfeUndFrauenheilkunde-GEBURTISHFRAUENHELIK,1980,40(7):635-643术后内脏痛发生率腹部、妇科术后内脏痛发生率高达63%和45%03总结01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用有研究报道，腹部手术和妇科手术的患者术后最易发生内脏痛，发生率分别高达63%和45%，在临床上我们需要对这类手术患者加以关注。那内脏痛治疗和切口疼痛治疗有什么差异吗？ **现代研究证明对内脏痛的管理主要是通过激动分布于外周的κ阿片受体而实现的。8.MellarP.Davis.DrugManagementofVisceralPain:ConceptsfromBasicResearch.PainResearchandTreatment.2012,2012:265605激动κ阿片受体是管理内脏痛的重要途径03总结01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用现代的研究证明内脏痛的管理主要是通过激动分布于外周的κ阿片受体而实现的。 **0201疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺药理学特性及临床应用03总结 ** 新型阿片类镇痛药Κ阿片受体激动剂μ阿片受体激动—拮抗剂《成人术后疼痛处理专家共识》推荐药物精二类处方医保、农保产品，镇痛充分、更少不良反应诺扬-酒石酸布托啡诺注射液κ:δ：μ=25：4:103总结01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用03总结01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用而我们的诺扬（酒石酸布托啡诺注射液）是新型的阿片类受体的激动-拮抗剂，主要激动κ受体来起到镇痛作用，对术后内脏痛有很好的治疗作用。***03总结01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用03总结01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用03总结01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用 给药方式 起效时间 达峰时间 半衰期 静脉注射 1-5min 30~60min 3~4h 肌肉注射 10~15min 30~60min 3~4h临床给药方式以静脉注射和肌肉注射为主，起效时间、达峰时间、半衰期；***肝肾代谢肝脏95%肾75%胆汁11~14%粪便15%主要代谢物为羟基化布托啡诺肝脏95%肝脏95%肾75%肝脏95%胆汁11~14%粪便15%肾75%肝脏95%03总结01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用 *主要经过肝肾代谢和排泄，这就给我们提醒了临床上严重肝肾功能不全的病人建议起始剂量减半；*诺扬μ1μ2κ芬太尼芬太尼μ1μ2κ芬太尼芬太尼诺扬诺扬镇痛呼吸抑制等副作用镇痛镇痛副作用小 当无芬太尼存在时，激动κ受体产生镇痛作用； 当有芬太尼存在时，在激动κ受体产生满意镇痛作用的同时，拮抗芬太尼μ2受体样作用，减轻或消除呼吸抑制等副作用。诺扬激动K受体，拮抗μ2受体03总结01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用下面用一个动画图表示诺扬作为阿片受体激动拮抗剂，究竟是怎么一回事。假设我们体内u1、u2、k受体分别是这样的，体内没有药物存在时，受体是没有活性的；如果这个时候注射了芬太尼，那么芬太尼会分别和u1、u2受体结合，产生镇痛作用的同时也会产生一些副作用；如果同时注射芬太尼和布托啡诺，芬太尼抢占并激动u1受体，产生镇痛作用；布托啡诺抢占u2受体，但不激动u2受体，副作用少。因此，当有芬太尼存在时，在激动κ受体产生满意镇痛作用的同时，拮抗芬太尼μ2受体样作用，减轻或消除呼吸抑制等副作用。当无芬太尼存在时，激动κ受体产生镇痛作用； **高效镇痛镇静，强度与芬太尼相当 患者类型：急诊ICU严重创伤患者60例；随机分为布托啡诺组和芬太尼组 给药方法：布托啡诺组先静注10μg/kg负荷剂量，然后3mg加0.9%生理盐水稀释至20mL；芬太尼组先静注1μg/kg负荷剂量，然后0.3mg加0.9%生理盐水稀释至20mL;两组开始输注速率均为2mL/h，之后每2h调整输注速率以保持VAS评分≤3分，Ramsay评分在2-4分之间4、罗毅，刘路培，黄振宇等.布托啡诺在急诊重症监护患者镇痛镇静中的应用[J].重庆医学.2014,43(７):836-838.VAS评分Ramsay评分03总结01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用 诺扬作为激动-拮抗剂，应用于临床能给患者带来哪些获益呢？国内学者罗毅等人通过对比布托啡诺和芬太尼对于急诊ICU病人的镇痛镇静效果，布托啡诺组先静注10μg/kg负荷剂量，然后3mg稀释至20mL生理盐水；芬太尼组先静注1μg/kg负荷剂量，然后0.3mg稀释至20mL生理盐水;两组开始输注速率均为2mL/h，之后每2h调整输注速率以保持VAS评分≤3分，Ramsay评分在2-4分之间。结果发现两组病人给药后1hVAS评分和Ramsay评分与给药前均有显著性差异，给药后1h、2h、4h、8h、12h、24h之间的VAS评分和Ramsay评分无显著性差异。说明布托啡诺用于ICU病人镇痛镇静效果与芬太尼相当，为ICU病人提供一个新的选择。 **与传统阿片相比，副作用轻微 患者类型：急诊ICU严重创伤患者60例；随机分为布托啡诺组和芬太尼组 给药方法：布托啡诺组先静注10μg/kg负荷剂量，然后3mg加0.9%生理盐水稀释至20mL；芬太尼组先静注1μg/kg负荷剂量，然后0.3mg加0.9%生理盐水稀释至20mL;两组开始输注速率均为2mL/h，之后每2h调整输注速率以保持VAS评分≤3分，Ramsay评分在2-4分之间。4、罗毅，刘路培，黄振宇等.布托啡诺在急诊重症监护患者镇痛镇静中的应用[J].重庆医学.2014,43(７):836-838.7%23%*7%3%0%3%*p<0.0503总结01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用除了镇痛镇静效果与芬太尼相当之外，罗毅等人还比较了布托啡诺和芬太尼的恶心、呕吐、尿潴留、头晕的发生率。结果表明布托啡诺组的不良反应发生率均低于芬太尼组，同时恶心呕吐发生率具有显著的统计学差异。 **恶心、呕吐发生率（%）P<0.01P<0.01P<0.01 患者类型：肝胆外科手术后患者46例，随机分2组 入组 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ：无胃肠炎史，无便秘史 药物分组：A组5-8mg吗啡+0.125%罗哌卡因共100ml；B组5-8mg布托啡诺+0.125%罗哌卡因共100ml。5、郎堡等.不同硬膜外镇痛方法对上腹部手术后胃肠动力恢复的影响[J].中国现代医药杂志,2009,1(2):18-20对胃肠动力影响轻微03总结01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用阿片类药物作为镇痛药在临床广泛使用，发现便秘是阿片类药物最常见的不良反应，发生率高达40%左右，研究人员发现这种便秘作用与对U受体的亲和力有关，对u亲和力越强，胃肠动力抑制越强！那么诺扬作为一个k受体激动激动剂，u受体激动拮抗剂，它对胃肠道的影响如何呢？郎堡等人对择期肝胆手术病人随机分组，一组给予吗啡，另一组给予布托啡诺作为术后镇痛药物，观察对胃肠道的反应，结果显示布托啡诺组恶心呕吐发生率、胃肠道蠕动恢复时间、肛门第一次排气通便时间均优于吗啡组，因此布托啡诺对胃肠道影响轻微，有利于ICU周转。 **与传统阿片类相比，对胆道压力影响轻微患者类型：50例择期胆囊切除术患者，随机分为5组给药剂量：芬太尼组：0.1mg/kg;吗啡组10mg/kg；哌替啶组75mg/70kg;布托啡诺组2mg/kg;安慰剂组给予生理盐水。以上药物均在术中给予，静脉推注超过60s。观察指标：给予镇痛药后每隔2min记录胆道压力，20min后给予纳洛酮，观察5min。6、PaulA.ANESTHANALG.1984,63:441-4.压力计读数时间芬太尼吗啡哌替啶布托啡诺生理盐水03总结01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用在ICU会有一些腹部创伤或者手术的患者，特别是肝胆手术或者胰腺炎患者，对于这些患者如果使用吗啡或芬太尼等药物影响oddi括约肌，但是作为k受体激动剂的布托啡诺对胆道压力的影响很小。这张图是50例行胆囊切除术患者，分为5组后分别给予等效剂量的镇痛药：芬太尼、吗啡、哌替啶、布托啡诺和安慰剂后每2min后测胆道压力的结果。从图中可以看出芬太尼对胆道压力影响最大，其次是吗啡、哌替啶。布托啡诺对胆道压力的影响较小。 **[1]Abolishedthermalandmechanicalantinociceptionbutretainedvisceralchemicalantinociceptioninducedbybutorphanolinμ-opioidreceptorknockoutmice.Neuropharmacology.2008,54(8):1182–1188.[2]Ernst.SexDifferencesinAnalgesia:ARandomizedTrialofversusOpioidAgonists.OriginalArticle.2004,97(1);35-41[3]布托啡诺用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛效果评价.2009,2(19);240-241[4]VoluntaryRespiratoryEffectsofButorphanolandFentanylFollowingBarbiturateInduction:ADouble-BlindStudy.JClinPharmacol1986,26:203-207.[5]Howbesttofibhtthatnastyitch－fromnewinsightsintotheneuroimmunological，neuroendocrine，andneurophysiologicalbasesofpruritusofpruritustonoveltherapeuticapproaches［J］.ExpDematol，2005，14(6):225～240.诺扬镇痛特点独特03总结01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用 *在临床应用检索中总结发现诺扬的镇痛特点有以下几个方面；*1.诺扬可有效抑制寒战03总结01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用 *临床应用中诺扬可以有效抑制寒战的发生，并在短时间内缓解寒战症状；* 全麻腹腔镜胆囊切除患者，n利多卡因=n布托啡诺=30 利多卡因组给予利多卡因10ml；布托啡诺组静脉注射布托啡诺1mg VAPS评分是内脏类疼痛评分，评价术后肩背部疼痛13.斯小龙.腹腔镜胆囊手术后内脏痛镇痛方式比较.浙江临床医学2006,12（8）：1319.P<0.0503总结01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用2.诺扬显著降低内脏痛发生率并延长其出现时间01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用老师们知道腹镜胆囊切除术后4h开始，患者往往刀口痛不明显而出现表现肩背部酸痛不适，据研究报道肩背痛发生率约为35%-63%，前面我们提到内脏痛常引起表面的牵涉痛如肩部放射痛。从这篇研究来看，试验分为2组，布托啡诺组和利多卡因组，布托啡诺组静脉注射布托啡诺1mg；利多卡因组给予利多卡因10ml。从实验结果来看，布托啡诺组术后内脏疼痛引起的肩背部疼痛的发生率明显低于利多卡因组。同时比较术后24h内肩背部疼痛VAPS评分，发现术后4h利多卡因组出现疼痛，而布托啡诺这个时候没有，同时在术后8h、12h、24h每个时间点布托啡诺组的VAPS评分低于均低于利多卡因组，说明术中应用诺扬还可以明显的延长术后内脏痛的出现时间。 ** 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 十六个（795例）随机对照试验，包括使用布托啡诺与安慰剂对比和预防吗啡引起的瘙痒的试验设计 连续静脉分析22%减少瘙痒（95%可信区间0.10至0.45）和硬膜外分析布托啡诺24%减少瘙痒（95%可信区间0.16至0.36）1.Bo-XiangDu,MSc•Zhe-MingSong,MSc•KaiWang,BSc•HaoZhang,MD.Butorphanolpreventsmorphine-inducedprurituswithoutincreasingpainandothersideeffects:asystematicreviewofrandomizedcontrolledtrials.2013,7(28);907-9172.BiroT，KoMC，BrommB，etalHowbesttofibhtthatnastyitch－fromnewinsightsintotheneuroimmunological，neuroendocrine，andneurophysiologicalbasesofpruritusofpruritustonoveltherapeuticapproaches［J］.ExpDematol，2005，14(6):225-240布托啡诺对瘙痒发生率的影响现代研究证明激动μ受体产生瘙痒激动κ受体产生抗瘙痒作用3.诺扬能有效预防吗啡引起的瘙痒03总结01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用03总结01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用 *研究发现对于μ阿片受体产生的瘙痒现象，布托啡诺也可以预防。减少瘙痒发生率；*1.GaleE.VoluntaryRespiratoryEffectsofButorphanolandFentanylFollowingBarbiturateInduction:ADouble-BlindStudy.JClinPharmacol1986,26:203-207.2.BiroT，KoMC，BrommB，etalHowbesttofibhtthatnastyitch－fromnewinsightsintotheneuroimmunological，neuroendocrine，andneurophysiologicalbasesofpruritusofpruritustonoveltherapeuticapproaches［J］.ExpDematol，2005，14(6):225-240. 择31名行门诊妇科手术的健康女性，n布托啡诺组=16n芬太尼组=15 芬太尼组15名患者中有7人出现了严重的呼吸抑制且需辅助通气，而布托啡诺组仅有1人发生了自限性呼吸抑制且于45秒后缓解P<0.05*4.诺扬呼吸抑制仅为芬太尼的1/4更安全4.诺扬呼吸抑制仅为芬太尼的1/4更安全03总结01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用 *临床上μ阿片药物引起的呼吸抑制副作用不容忽视，这项研究表明诺扬的呼吸抑制发生率要远远低于芬太尼，所以在临床上使用诺扬安全性还是很好的；*1.TalbertRL,PetersJI,SorrellsSC,SimmonsRS.Respiratoryeffectsofhigh-dosebutorphanol.AcuteCare,1988,12(1):47-560呼吸系统指标30min每次给药15min后测呼吸参数基线水平3mg/70kg60min第一次给药后+3mg/70kg第二次给药后+3mg/70kg第三次给药后+3mg/70kg第四次给药后+3mg/70kg第五次给药后90min120min150min0呼吸系统指标呼吸抑制封顶效应15mg/70kg03总结01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用03总结01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用 *对于呼吸抑制有一个封顶效应，研究发现对于一个70kg体重的病人连续给药15mg呼吸抑制达到封顶效应；*给药时间：丙泊酚麻醉诱导前5min用法用量：静脉推注10μg/kg预防丙泊酚注射痛，抑制术后宫缩痛，减少丙泊酚用量03总结01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用Example1:有效管理宫缩痛-无痛人流 *以下是临床应用，我们简单看一下，可以有效管理无痛人流手术的宫缩痛，术前使用一个负荷剂量可以有效预防宫缩痛的发生；*03总结01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用Example2:检查无痛舒适-无痛胃肠镜术前布托啡诺1mg静注，联合丙泊酚1-2mg/kg,可有效镇痛；a.相较于芬太尼呼吸抑制轻微，术后苏醒快。b.联用减少丙泊酚用量；c.恶心呕吐现象明显减少；d.可以有效预防依托咪酯的肌阵挛现象。03总结01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用 *也可以用于门诊的无痛胃肠镜*****##*：与组内拔管时比较，P<0.05#：与对照组比较，P<0.05试验设计选择腹腔镜下胆道手术患者，每组40例；观察组于引流时静脉注射布托啡诺20μg/kg；对照组不给药。VRS评分WANGX-QLINY-BZENGX-X.ClinicalresearchofButorphanolforpreventinghyperalgesiaaftrerRemifentanilanesthesia.CHINAMEDICALHERALD,2013,10(16):93-94.Example3-预防瑞芬太尼引起的痛觉超敏03总结01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用 *可有效预防瑞芬太尼引起的痛觉超敏现象；*1.呼吸抑制易引起新生儿的呼吸抑制延迟性呼吸抑制2.寒战研究显示：剖宫产寒战发生率高，可达62%1。寒战增加了产妇的氧耗、CO2的产生和乳酸性酸中毒的风险2。1.LocalandRegionalAnesthesia.2011,4:29–34.2.MacintyrePE,etal.Effectofmeperidineonoxygenconsumption,carbondioxideproduction,andrespiratorygasexchangeinpostanesthesia3.恶心呕吐相比于男性和进行其他手术的患者，产妇更易发生恶心呕吐3。3.KrajnikM,ZyliczZ.Understandingpruritusinsystemicdisease.JPainSymptomManage2001;21:151-168.4.皮肤瘙痒对143位椎管内应用吗啡的患者研究显示4：低浓度即可引起相当高的瘙痒发生率。4.SlappendelR,etal.Itchingafterintrathecalmorphine.Incidenceandtreatment.EurJAnaesthesiol.2000,17(10):616-621.ASA研究结果显示1：椎管内运用阿片类药物所致呼吸抑制发生率高达7%。现状：目前临床上常用的镇痛药为阿片类药物，如吗啡、芬太尼和杜冷丁等Example4:降低不良反应发生率-剖宫产03总结01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用 *降低剖宫产不良反应发生率（以上几个临床应用只提大标题就可以，老师有疑问后再仔细解读）*Example4:降低不良反应发生率-剖宫产分组及用药：胎儿娩出后寒战发生曲马多组：50mg静脉滴注诺扬组：10μg/kg静脉注射03总结01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用降低剖宫产不良反应发生率（以上几个临床应用只提大标题就可以，老师有疑问后再仔细解读）*03多模式镇痛诺扬用于妇产科镇痛是否安全？03总结01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用 *临床上诺扬主要的应用领域之一就是妇产科的术后镇痛，但尤其是对产科手术，是否安全呢，我们来看一下*1.Syracuse.Humanperinataldistributionofbutorphanol.AMJObstetGynecol.1980,7(21):797-800随时间推移，血清和母乳浓度变化程度相似每次肌注2mg或口服8mg的布托啡诺，每日4次，在全日分泌的乳汁（1L）中可达到最大剂量4μg/L。4公斤的婴幼儿口服4μg布托啡诺相当于70公斤成人口服0.07mg的布托啡诺，口服生物利用度仅有5%-17%，这个剂量几乎可忽略。母婴间传递的研究：6名健康产妇分娩前14-63小时肌注布托啡诺一次或两次，剂量为1或2mg分娩后取母婴脐带血（可以凝结）离心后收集血清，立即冻存于-20℃。初乳/乳汁分泌研究：12名健康哺乳期产妇在产后79±20小时给予6位产妇肌注单剂量布托啡诺酒石酸盐2mg，在产后68±36小时给予6位产妇口服单剂量布托啡诺酒石酸盐8mg（4mg药片2片）。诺扬用于妇产科镇痛安全—每次肌注2mg（1天4次）或口服8mg乳汁中最大剂量仅为4μg/L安全放心03总结01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用 剂量 方法 样本 布托啡诺（ng/ml） 1h 3h 6h 2mg 肌注 血清 2.4±1.3 1.1±0.7 0.5±0.2 初乳 1.5±0.9 0.7±0.5 0.3±0.2 乳汁/血清浓度比 0.7 0.8 0.7 8mg 口服 血清 2.5±1.2 1.2±1.0 0.6±0.4 初乳 3.6±2.6 1.8±1.0 1.1±0.6 乳汁/血清浓度比 1.7 1.7 2.2 *针对诺扬妇产科的使用做了母婴间传递研究和初乳分泌研究，发现每次肌注2mg或口服8mg的布托啡诺，每日4次，在全日分泌的乳汁（1L）中可达到最大剂量4μg/L。4公斤的婴幼儿口服4μg布托啡诺相当于70公斤成人口服0.07mg的布托啡诺，口服生物利用度仅有5%-17%，这个剂量几乎可忽略。，所以临床使用中各位老师可以放心使用；*03总结01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用1.Syracuse.Humanperinataldistributionofbutorphanol.AMJObstetGynecol.1980,7(21):797-800随时间推移，血清和母乳浓度变化程度相似每次肌注2mg或口服8mg的布托啡诺，每日4次，在全日分泌的乳汁（1L）中可达到最大剂量4μg/L。4公斤的婴幼儿口服4μg布托啡诺相当于70公斤成人口服0.07mg的布托啡诺，口服生物利用度仅有5%-17%，这个剂量几乎可忽略。母婴间传递的研究：6名健康产妇分娩前14-63小时肌注布托啡诺一次或两次，剂量为1或2mg分娩后取母婴脐带血（可以凝结）离心后收集血清，立即冻存于-20℃。初乳/乳汁分泌研究：12名健康哺乳期产妇在产后79±20小时给予6位产妇肌注单剂量布托啡诺酒石酸盐2mg，在产后68±36小时给予6位产妇口服单剂量布托啡诺酒石酸盐8mg（4mg药片2片）。诺扬用于妇产科镇痛安全—每次肌注2mg（1天4次）或口服8mg乳汁中最大剂量仅为4μg/L 剂量 方法 样本 布托啡诺（ng/ml） 1h 3h 6h 2mg 肌注 血清 2.4±1.3 1.1±0.7 0.5±0.2 初乳 1.5±0.9 0.7±0.5 0.3±0.2 乳汁/血清浓度比 0.7 0.8 0.7 8mg 口服 血清 2.5±1.2 1.2±1.0 0.6±0.4 初乳 3.6±2.6 1.8±1.0 1.1±0.6 乳汁/血清浓度比 1.7 1.7 2.2 *针对诺扬妇产科的使用做了母婴间传递研究和初乳分泌研究，发现每次肌注2mg或口服8mg的布托啡诺，每日4次，在全日分泌的乳汁（1L）中可达到最大剂量4μg/L。4公斤的婴幼儿口服4μg布托啡诺相当于70公斤成人口服0.07mg的布托啡诺，口服生物利用度仅有5%-17%，这个剂量几乎可忽略。，所以临床使用中各位老师可以放心使用；*RID<10%只要药物没有明显毒性，RID小于10%，则药物对婴儿无明显伤害。相对婴儿摄取量（RID）国外《Themidwife‘spocketformulary》中引用RID评价乳汁中药物含量对新生儿的影响。国内《药物与母乳喂养》书中也有引用。03总结01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用03总结 *另外对于相对婴儿摄取量的计算我们也发现是安全的，临床上只要药物没有明显毒性，RID小于10%，则药物对婴儿无明显伤害。*剖宫产产后早期母乳量最高仅129ml／kg/d，药物含量微乎其微1-6天母乳量（ml/kg）ArchDisChildFetalNeonatalEd2003;88:380-203总结01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用03总结01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用 *那么我们对每日母乳分泌最高量代入计算可以发现*布托啡诺的最大RID为0.5%<<10%RID=0.5%<<10%注：乳汁摄取量选择一个极大值进行计算，前一页 ppt 关于艾滋病ppt课件精益管理ppt下载地图下载ppt可编辑假如ppt教学课件下载triz基础知识ppt 中最大量为129ml／kg／d，此处我们再扩大用极大值200ml／kg／d计算.03总结01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用 *RID为0.5%远小于10%，所以临床应用对婴儿安全*舒芬太尼、芬太尼、地佐辛及布托啡诺说明书.03总结01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用 药品名称 说明书中关于哺乳期用药的描述 舒芬太尼 在孕期和哺乳期间禁用 芬太尼 孕期用药的安全性尚难肯定，慎用 地佐辛 1、妊娠期注射本品的安全性未被确定，仅在权衡利弊后，对胎儿有利的情况下方可使用2、在分娩过程中使用本品的安全性未知，认为对母婴均必要时才使用本品3、未确定本品是否通过乳汁排泄，因此哺乳期妇女不推荐使用本产品 布托啡诺 哺乳期妇女静脉给予布托啡诺注射液时，在乳汁中进行布托啡诺的检测表明，有少量布托啡诺临床上可能对婴儿无关紧要（母体每天使用4次，每次2mg，乳汁排泄时有4μg/L） *另外在对比一下各镇痛产品的说明书中关于哺乳期的用药介绍，我们可以发现布托相较于其他镇痛药物更安全；*03总结01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用A、门诊无痛胃肠镜应用术前布托啡诺1mg静注，联合丙泊酚1-2mg/kg,术中丙泊酚2-4μg/kg/h维持剂量，可有效镇痛，相较于芬太尼呼吸抑制轻微，术后30min离院。可以有效预防依托咪酯的肌阵挛现象。B、门诊人流应用布托啡诺0.02mg/kg+丙泊酚2mg/kg优势:a.治疗术后宫缩痛；b.治疗丙泊酚注射痛；c.呼吸抑制轻；C、妇产科应用无痛分娩a.静注或肌注布托啡诺1mg，镇痛不足可追加0.5-1.0mg。b.硬膜外镇痛：硬膜外推注1mg诺扬+10ml罗哌卡因+生理盐水（总量15ml）。剖宫产术后镇痛a.PCIA：手术结束前30min，静脉推注布托啡诺0.5-1mg作为负荷量，手术结束后8-12mg加入镇痛泵48h，配泵 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 如下：b.硬膜外:0.125%-0.2%布比卡因8-10ml内加入布托啡诺2mg,一次镇痛达到2h以上。布托啡诺临床应用 *我们大致了解一下布托的临床应用；*03总结01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用诺扬产科镇痛D中小手术术后镇痛a.PCIA:手术结束前30min，静脉注射布托啡诺0.5-1mg;术后布托啡诺8-12mg加入100ml生理盐水，背景剂量2ml/h，冲击剂量2ml/次，锁定时间10-15min，术后持续镇痛48h。b.静脉镇痛：手术结束前30min，静脉注射布托啡诺0.5-1mg，作为负荷量，手术结束后每隔4-6h间断静脉注射1-2mg,持续24-48h,或8-12mg加入100ml等渗盐水持续静脉注射48h。E.多模式镇痛用于大中手术后PCIA：手术结束前30min，静脉注射布托啡诺0.5-1mg作为负荷量，手术结束后复合用药镇痛泵48h，配泵方案a.布托啡诺8~12mg＋氟比洛芬酯100mg；b.布托啡诺10mg＋50μg舒芬太尼；c.布托啡诺8mg＋0.5mg芬太尼；对于骨科手术等大型手术，可适当增加至30mg恢复活动早、不良反应少；布托啡诺临床应用 **0301疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺药理学特性及临床应用03总结 **03总结01疼痛机制及镇痛药物02酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用诺扬产科镇痛1.镇痛机制：主要通过激动外周K受体实现内脏痛管理2.镇痛效价是吗啡的5~8倍，2mg布托啡诺=10mg吗啡3.对于内脏痛的镇痛效果较好，对于女性病人的镇痛作用更好4.明显减少恶心呕吐、瘙痒、躁动发生率，有效治疗及预防寒战的发生5.术后镇痛方案（依据临床经验做调整）：a.手术结束前30min静脉推注0.5-1mg（负荷量）手术结束后：b.PCIA：8-12mg+(阿片类/非甾体类镇痛药)生理盐水=100ml，48h（一般手术）对于骨科手术等大型手术，可适当增加®至30mg镇痛有“诺”，无忧飞“扬” *小结一下我们的镇痛产品诺扬：1-5，希望我们的介绍能让您放心使用诺扬用于镇痛，临床上各位老师如果对药物有使用疑问我们可以多沟通探讨，非常感谢！*ThankYou * *尊敬的主任，各位老师好，我是来自新晨医药的***，接下来我们利用15分钟时间给大家介绍一下我们的镇痛产品-酒石酸布托啡诺的临床应用 *我的介绍将从以下三个方面展开； * *在临床上术后的疼痛、应激反应、器官功能障碍等都严重影响患者的转归和康复；而疼痛处理又是其中的重要环节； *我们知道疼痛的分类从两个方面来分，按性质分：按部位分，所以不同部位的疼痛处理应该使用不同的镇痛药物内脏疼痛的传导与躯体疼痛的传导相似，差异主要在以下2点：内脏感觉传入神经的感受器位于内脏器官，而躯体感觉神经的感受器位于皮肤；内脏感觉传入神经为无髓鞘的C纤维，传递速度慢，能够传递疼痛的程度，但难以定位；躯体感觉传入神经为有髓鞘的Aδ纤维，传递速度快，能够迅速定位疼痛发生部位；这两种传入神经的结构、功能都具有显著差异，导致躯体疼痛和内脏痛的治疗也不相同。 * *临床常用的镇痛药物种类繁多，有阿片类的完全激动剂（吗啡、芬太尼族）；激动拮抗剂（我们今天要讲的布托啡诺、丁丙诺啡等）；非甾体抗炎药氟比洛芬酯和曲马多等； *阿片类药物处理疼痛的作用不可忽视，阿片类药物分为μ、κ、δ三种共计7个亚型，分布部位、功能、代表药物(此处主要讲μ、κ) *临床上以吗啡芬太尼为代表的μ阿片镇痛药物在疼痛处理上不可或缺，但是也带来了很多的不良反应，如。。。。所以理想的镇痛药物应该具备的特性应该是同样的镇痛强度，更少的副作用； *发表于2014年疼痛学杂志的文章表明，术后疼痛处理不足会引发慢性疼痛(此处可对研究结果进行简单解读) *研究发现内脏痛是术后慢性疼痛发生的独立危险因子；有研究报道，腹部手术和妇科手术的患者术后最易发生内脏痛，发生率分别高达63%和45%，在临床上我们需要对这类手术患者加以关注。那内脏痛治疗和切口疼痛治疗有什么差异吗？ *现代的研究证明内脏痛的管理主要是通过激动分布于外周的κ阿片受体而实现的。 * *而我们的诺扬（酒石酸布托啡诺注射液）是新型的阿片类受体的激动-拮抗剂，主要激动κ受体来起到镇痛作用，对术后内脏痛有很好的治疗作用。**临床给药方式以静脉注射和肌肉注射为主，起效时间、达峰时间、半衰期；** *主要经过肝肾代谢和排泄，这就给我们提醒了临床上严重肝肾功能不全的病人建议起始剂量减半；下面用一个动画图表示诺扬作为阿片受体激动拮抗剂，究竟是怎么一回事。假设我们体内u1、u2、k受体分别是这样的，体内没有药物存在时，受体是没有活性的；如果这个时候注射了芬太尼，那么芬太尼会分别和u1、u2受体结合，产生镇痛作用的同时也会产生一些副作用；如果同时注射芬太尼和布托啡诺，芬太尼抢占并激动u1受体，产生镇痛作用；布托啡诺抢占u2受体，但不激动u2受体，副作用少。因此，当有芬太尼存在时，在激动κ受体产生满意镇痛作用的同时，拮抗芬太尼μ2受体样作用，减轻或消除呼吸抑制等副作用。当无芬太尼存在时，激动κ受体产生镇痛作用； * 诺扬作为激动-拮抗剂，应用于临床能给患者带来哪些获益呢？国内学者罗毅等人通过对比布托啡诺和芬太尼对于急诊ICU病人的镇痛镇静效果，布托啡诺组先静注10μg/kg负荷剂量，然后3mg稀释至20mL生理盐水；芬太尼组先静注1μg/kg负荷剂量，然后0.3mg稀释至20mL生理盐水;两组开始输注速率均为2mL/h，之后每2h调整输注速率以保持VAS评分≤3分，Ramsay评分在2-4分之间。结果发现两组病人给药后1hVAS评分和Ramsay评分与给药前均有显著性差异，给药后1h、2h、4h、8h、12h、24h之间的VAS评分和Ramsay评分无显著性差异。说明布托啡诺用于ICU病人镇痛镇静效果与芬太尼相当，为ICU病人提供一个新的选择。 *除了镇痛镇静效果与芬太尼相当之外，罗毅等人还比较了布托啡诺和芬太尼的恶心、呕吐、尿潴留、头晕的发生率。结果表明布托啡诺组的不良反应发生率均低于芬太尼组，同时恶心呕吐发生率具有显著的统计学差异。 *阿片类药物作为镇痛药在临床广泛使用，发现便秘是阿片类药物最常见的不良反应，发生率高达40%左右，研究人员发现这种便秘作用与对U受体的亲和力有关，对u亲和力越强，胃肠动力抑制越强！那么诺扬作为一个k受体激动激动剂，u受体激动拮抗剂，它对胃肠道的影响如何呢？郎堡等人对择期肝胆手术病人随机分组，一组给予吗啡，另一组给予布托啡诺作为术后镇痛药物，观察对胃肠道的反应，结果显示布托啡诺组恶心呕吐发生率、胃肠道蠕动恢复时间、肛门第一次排气通便时间均优于吗啡组，因此布托啡诺对胃肠道影响轻微，有利于ICU周转。 *在ICU会有一些腹部创伤或者手术的患者，特别是肝胆手术或者胰腺炎患者，对于这些患者如果使用吗啡或芬太尼等药物影响oddi括约肌，但是作为k受体激动剂的布托啡诺对胆道压力的影响很小。这张图是50例行胆囊切除术患者，分为5组后分别给予等效剂量的镇痛药：芬太尼、吗啡、哌替啶、布托啡诺和安慰剂后每2min后测胆道压力的结果。从图中可以看出芬太尼对胆道压力影响最大，其次是吗啡、哌替啶。布托啡诺对胆道压力的影响较小。 * *在临床应用检索中总结发现诺扬的镇痛特点有以下几个方面； *临床应用中诺扬可以有效抑制寒战的发生，并在短时间内缓解寒战症状；老师们知道腹镜胆囊切除术后4h开始，患者往往刀口痛不明显而出现表现肩背部酸痛不适，据研究报道肩背痛发生率约为35%-63%，前面我们提到内脏痛常引起表面的牵涉痛如肩部放射痛。从这篇研究来看，试验分为2组，布托啡诺组和利多卡因组，布托啡诺组静脉注射布托啡诺1mg；利多卡因组给予利多卡因10ml。从实验结果来看，布托啡诺组术后内脏疼痛引起的肩背部疼痛的发生率明显低于利多卡因组。同时比较术后24h内肩背部疼痛VAPS评分，发现术后4h利多卡因组出现疼痛，而布托啡诺这个时候没有，同时在术后8h、12h、24h每个时间点布托啡诺组的VAPS评分低于均低于利多卡因组，说明术中应用诺扬还可以明显的延长术后内脏痛的出现时间。 * *研究发现对于μ阿片受体产生的瘙痒现象，布托啡诺也可以预防。减少瘙痒发生率； *临床上μ阿片药物引起的呼吸抑制副作用不容忽视，这项研究表明诺扬的呼吸抑制发生率要远远低于芬太尼，所以在临床上使用诺扬安全性还是很好的； *对于呼吸抑制有一个封顶效应，研究发现对于一个70kg体重的病人连续给药15mg呼吸抑制达到封顶效应； *以下是临床应用，我们简单看一下，可以有效管理无痛人流手术的宫缩痛，术前使用一个负荷剂量可以有效预防宫缩痛的发生； *也可以用于门诊的无痛胃肠镜 *可有效预防瑞芬太尼引起的痛觉超敏现象； *降低剖宫产不良反应发生率（以上几个临床应用只提大标题就可以，老师有疑问后再仔细解读）降低剖宫产不良反应发生率（以上几个临床应用只提大标题就可以，老师有疑问后再仔细解读） *临床上诺扬主要的应用领域之一就是妇产科的术后镇痛，但尤其是对产科手术，是否安全呢，我们来看一下 *针对诺扬妇产科的使用做了母婴间传递研究和初乳分泌研究，发现每次肌注2mg或口服8mg的布托啡诺，每日4次，在全日分泌的乳汁（1L）中可达到最大剂量4μg/L。4公斤的婴幼儿口服4μg布托啡诺相当于70公斤成人口服0.07mg的布托啡诺，口服生物利用度仅有5%-17%，这个剂量几乎可忽略。，所以临床使用中各位老师可以放心使用； *针对诺扬妇产科的使用做了母婴间传递研究和初乳分泌研究，发现每次肌注2mg或口服8mg的布托啡诺，每日4次，在全日分泌的乳汁（1L）中可达到最大剂量4μg/L。4公斤的婴幼儿口服4μg布托啡诺相当于70公斤成人口服0.07mg的布托啡诺，口服生物利用度仅有5%-17%，这个剂量几乎可忽略。，所以临床使用中各位老师可以放心使用； *另外对于相对婴儿摄取量的计算我们也发现是安全的，临床上只要药物没有明显毒性，RID小于10%，则药物对婴儿无明显伤害。 *那么我们对每日母乳分泌最高量代入计算可以发现 *RID为0.5%远小于10%，所以临床应用对婴儿安全 *另外在对比一下各镇痛产品的说明书中关于哺乳期的用药介绍，我们可以发现布托相较于其他镇痛药物更安全； *我们大致了解一下布托的临床应用； * * *小结一下我们的镇痛产品诺扬：1-5，希望我们的介绍能让您放心使用诺扬用于镇痛，临床上各位老师如果对药物有使用疑问我们可以多沟通探讨，非常感谢！ *