孕产妇死亡
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卡
孕产妇死亡报告卡
编 号1,8:??山东省 市 县,市、区,
??????
姓 名
户口
1. 本地 2. 暂住 ? 计划内外 9?
1. 计划内 2. 计划外
年龄 10-11??
12? 民族
1. 汉族 2. 少数民族
文化程度 13?
1. 大专及以上 2. 高中或中专
3.初中 4. 小学 5. 文盲
经济水平 14?
1. 200元以上 2. 100元以上
3. 50元以上 4. 50元以以下
居住地区 15?
1. 平原 2. 山区 3. 其它地区
孕产次
孕次 16,17??
产次 18,19?? 人工流产、引产次 20,21?? 末次月经 22,27
年 月 日
分娩时间 28,35
年 月 日 时
常住址 省________市___ ______(县/区)
省_ _______市___ ______(县/区) 暂住址
死亡时间 36,43
年 月 日 时
分娩地点 44?
1. 省(地、市)级医院
2. 县(区)级医院
3. 乡、镇、街道医院
4. 村接生室
5. 产妇家
6. 途中
7. 其他
死亡地点 45?
1. 省(地、市)级医院
2. 县(区)级医院
3. 乡、镇、街道医院
4. 村接生室
5. 产妇家
6. 途中
7. 其他
分娩方式 46?
0. 未娩 1. 自然产
2. 阴道手术产 3. 剖宫产
新法接生 47?
1.是 2. 否
接生者 48?
1. 医务人员 2. 乡村医生
3. 接生员 4. 其他人员
产前检查 49?
1.有 2. 无
初检孕周 50-51?? 产检次数 52-53?? 致死的主要疾病诊断:
A B C 死因诊断依据 54?
1. 尸检 2. 病理
3. 临床 4. 死后推断
死因分类 55-56?? 市级医疗保健机构评审结果 57?
1. 可避免 2. 创造条件可以避免
3. 不可避免
影响死亡地主要因素 58-59??
60-61??
62-63?? 省级医疗保健机构评审结果 64?
1. 可避免 2. 创造条件可以避免
3. 不可避免
影响死亡的主要因素 65-66??
67-68??
69-70??
填卡单位 填卡人 填卡日期 年 月 日 联系电
话
浙公网安备 33021202002483