执业医师注册变更表
医师变更执业注册申请审核表
姓 名: 级 别: 类 别: 医师资格证
书
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编码: 原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码:
填表时间: 2014 年 8 月 26 日
1
填 表 说 明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写
12、所有复印件需加盖单位行政鲜章
13、如填写内容较多，可另加附页。
承 诺 声 明
我(单位)保证本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关
规范
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、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请单位负责人(签字):
(章)
年 月 日
2
性 别 姓 名
本人1寸
近照
出生年月 民 族
所学系、专业 学 历 家庭地址及
邮政编码
专业技术职务任职资 格
身份证号码
原执业
机构名称及
登记号
原执业 邮政 机构地址 编码
原执业类别 原执业级别
获得执业助理 医师资格时间
获得执业医师 资格时间
何时何地因何 无 种原因受过何
种处罚或处分
3
个 人 工 作 经 历
技术职务 证 明 人 单 位 时 间
健 康 身体和健康状况
其他要说 无
明的问题
提交资料一次
性告知通知书
申请人签字: 年 月 日
4
变更执业地点。 拟变更注册
事 项
工作单位变更。
变更注册
理 由
签字: 年 月 日
原执业机构意见 印 章
负责人: 年 月 日
原执业机构上级 主管部门意见 印 章
负责人: 年 月 日
5
原注册卫生
行政部门审印 章 批意见
负责人: 年 月 日
级别:
类别:
拟执业机构
意见 拟聘用科目:
印 章
负责人: 年 月 日
级别:
类别: 拟执业机构
上级主管部拟聘用科目: 门意见
印 章
负责人: 年 月 日
6
执业机构及登记号:
机构地址及邮编:
级别:
类别:
聘用科目: 卫生行政部门 的审批意见
印 章
负责人: 年 月 日
执业医师
医师执业证书
编码
执业助理医师
备 注
7
浙公网安备 33021202002483