深圳市病残儿医学鉴定
申请表
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患儿姓名
患儿母亲户籍 区 街道
深圳市卫生和
计划
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生育委员会制
患儿姓 名
性别
（贴申请人夫妻双方和患儿近期合影。由女方街道办事处审核确认后，加盖公章）
曾用名
出生日 期
年 月 日
申请人
姓 名
女方
男方
出 生
年 月
电话
电话
户 籍 地 址
现 居
住 地
工 作
单 位
身份证 号
婚
姻
状
况
初婚
初婚时间
初婚
初婚时间
再婚
离婚时间
(丧偶时间)
再婚
离婚时间
(丧偶时间)
本次婚姻结婚登记时间
结婚证号
子
女
情
况
姓名
性别
姓名
性别
出生年月
判随
父
母
出生年月
判随
父
母
申
请
理
由
因子（女） 患 ，符合《广东省人口与计划生育条例》第十九条第 项，现申请病残儿医学鉴定，并做出如下承诺：
本人保证以上情况及提供的相关材料属实，如有不实，愿意承担一切法律责任。
申请夫妻签名：
年 月 日
街道办事处审核情况
女方街道办事处意见：
依据《广东省人口与计划生育条例》第十九条第 项，同意申请病残儿医学鉴定。
（公章）
经办人：
负责人：
年 月 日
男方街道办事处意见：
依据《广东省人口与计划生育条例》第十九条第 项，同意申请病残儿医学鉴定。
（公章）
经办人：
负责人：
年 月 日
区级卫生计生行政主管部门初审情况
一、患儿病残性质和程度鉴定
1、患儿主要病史
2、体检（辅助科室检查资料附后）
3、诊断:
病名：
病残程度：一级 ，二级 ，三级 ，四级
二、初审意见
1. 符合《广东省病残儿医学鉴定参考标准》之 :
遗传性疾病的第（ ）项的第 条
非遗传性疾病的第（ ）项的第 条
2. 不符合《广东省病残儿医学鉴定参考标准》
组长签名：
鉴定小组成员签名：
（区级卫生计生行政主管部门公章）
经办人：
负责人：
年 月 日
市病残儿医学鉴定专家委员会医学鉴定结论
1、疾病名称：
2、病残程度：
3、再发风险：
4、结论（注明符合《广东省病残儿医学鉴定参考标准》哪一条）
组长签名：
鉴定专家签名：
（盖市病残儿医学鉴定专用章）
年 月 日
浙公网安备 33021202002483