心肌梗塞病历书写范文主诉：突发胸痈、气短4小时现病史：4小时前无明显诱因突然出现胸痈，以心前区为主，呈压榨样疼痈，伴烦躁不安，全身大汗，有濒死感，疼痈向肩背部及咽喉部放射，持续不缓解，伴恶心、呕吐少量为内容物，伴发热，体温为37.8C，伴心悸、胸闷、气短，呈端坐呼吸，不能平卧位。无咯血、咳粉红色泡沫痰，无尿频、尿急、尿痈，无腹痈、腹泻，自服速效救心丸”后症状无缓解，急来本院，门诊行心电图检查示：急性下壁心肌梗塞”，以急性下壁心肌梗塞”收住我科。自发病以来，精神紧张，未进饮食，大小便如常。既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；无药物及食物过敏史；无重大外伤史及手术史；否认有害物质接触史及特殊理化蠹物接触史；无吸蠹史；无输血史，预防接种史不详。3-5个人史：出生于本地，无长期外地居住史，否认烟洒等不良嗜好，月经史1428~302013-01-24，适龄结婚，配偶及子女均体健家族史：否认家族特殊疾病遗传史。体格检查体温：36.5C脉搏：85次/分呼吸：18次/分血压：120/80mmHg发育正常，营养中等，自主体位，体检合作。神志活楚，精神正常，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点；未见肝掌及蜘蛛痣。浅
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淋巴结未触及肿大。头颅大小及外形正常；头部无运动异常，眼睑无浮肿，眼球活动自如，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反应灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痈。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻赛无压痈。口唇无发叩，伸舌不偏，牙无融病及缺损，牙龈无出血，扁桃体不大，咽部无充血。颈软，无颈静脉怒张，未闻血管杂音，气管居中，甲状腺不大。胸廊对称无畸形，胸壁无静脉曲张，无皮下气肿，无胸壁肿胀，胸部无压痈，乳房正常；双侧呼吸运动对称，胸式呼吸，节律齐，无增强或减弱，触觉语颔双侧对称，无增强及减弱，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈活音，双肺呼吸音活晰，未闻及十湿罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第五肋问锁骨中线内1.0cm处，心界不大，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹壁静脉无曲张，未见蠕动波，腹壁柔软，无压痈及反跳痈，无包块，肝、脾肋下未触及，肝、脾区无叩击痈，双肾区无叩击痈，无移动性浊音，肠鸣音：XX次/分，无增强及减弱，未闻及振水音及血管杂音。外生殖器发育正常，肛门无外痔、肛裂。脊柱呈生理弯曲，无压痈、叩击痈，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿及运动障碍，双下肢无水肿。四肢肌力正常，腹壁反射存在，Babinski征未引出。
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