腹腔镜胃癌D2根治术218例疗效评价

·502· 生堡艺E叠盘查2Q!Q生生旦筮塑鲞筮!翅垦丛!』坠强，垒趔垫!Q，!畦塑：奠垒2 腹腔镜胃癌D2根治术218例疗效评价 王家镔黄昌明 郑朝辉李平谢建伟 林碧娟 卢辉山 【摘要】 目的探讨腹腔镜胃癌D2根治术的可行性及其疗效。 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 200r7年1月至2009年3 月，对529例胃癌患者施行胃癌D2根治术，其中腹腔镜手术患者(腹腔镜组)218例，开腹手术患者 (开腹组)311例。对两组患者的术中及术后情况、淋巴结清扫数目、并发症及病死率等进行比较分 析。结果腹腔镜组手术时间为(237±42)min长于开腹组的(229±42)rain，而两组术中出血量 [(81±100)ml比(1714-211)m1]、术中输血例数(7例比44例)、术后胃肠功能恢复时间[(4．14- 2．3)d比(5．0±1．4)d]、首次进流质时间[(4．5±2．2)d比(5．54-1．4)d]和术后住院时间[(124- 4)d比(14±4)d]等差异均有统计学意义(P<0．05)，腹腔镜组均优于开腹组。在腹腔镜组中，全胃 切除术的手术时间为(250±46)min，显著长于远端胃大部切除术的(228±37)min(P<0．05)，而两种 术式在其他方面均元显著差异。腹腔镜组和开腹组术后并发症发生率分别为11．9％和19．O％，差异 有统计学意义(P<0．05)。腹腔镜胃癌手术的中转开腹率为6．O％。全组患者平均淋巴结清扫数目 为(29±10)枚，中位数为28枚。腹腔镜组和开腹组患者平均淋巴结清扫数目分别为(284-10)枚和 (29±9)枚，差异无统计学意义(P>O．05)。结论腹腔镜胃癌D2根治术具有安全、术后恢复快和并 发症少等优点，同时在淋巴结清扫方面能达到与开腹手术相同的效果。 【关键词】 胃肿瘤； 胃切除术；腹腔镜；淋巴结清扫 EffideneyofkpⅡ髑啾D2radicalgastrmomyingastriccalight：experiencesof218patientsWANG J洫-bin。HUANGChang—ming．ZHENGChao-hui．UPing，XIEJian—wei．LINBi-juan，LUHui—sharL DepartmentofSurgicalOntology，the舒砌删UnionHospital，脚MedicalUniversity，Fuzhou350001， China Correspondingauthor：HUANGChang-m抚g，Email：hcmlr2002@163．corn, 【Abstract】ObjectiveToexplorethefeasibilityandefficacyoflaparoscopieD2radicalgastreetomy inpatientswithgastriccancer．MethodsTheclinicaldataof529patientswithgastriccancerunderwentD2 radicalresectionfromJanuary2007toMarch2009wereanalyzedretrospectively．Amongthepatients，218 easelunderwentlaparoseopieD2gastrectomy(LAGgroup)and311easesreceivedopengastreetomy(OG group)．Thepatients’operation，numberofretrievedlymphnodes，recovery，postoperativemorbidityand mortalitywerecomparedbetweenthetwogroups．ResultsTheoperativetimeinLAGgroupwas(237±42) rain，andwassignificantlylongerthanthatinOGgroup[(229±42)min，P<0．05]．However，themean blood1088[(81±100)ml掷．(171±211)1111]，numberofpatientsneededbloodtransfusion(71)8．44 c船嘲)，firstflatustime[(4．1±2．3)d强(5．0±1．4)d]，timetoresumesoftdiet[(4．54-2．2)d饿 (5．5±1．4)d]andpostoperativehospitalstay[(124-4)d饿(14±4)d]inthetwogroupswereall differentstatistically(P<0．05)，andallwerebetterinLAGgroup．InLAGgroup，theoperativetimeof patientswithtotalgastreetomywas(2504-46)min，andwassignificantlylongerthanthatwithdistal gastreetomy(228±37)rain(P<0．05)，buttherewtlgnosignificantdifferencesinotheraspectsofpatients’ recoverybetweenthetwooperationtypes．ThepostoperativemorbidityofLAGgroupandOGgroupwere 11．9％and19．O％，respectively(P<0．05)．Forallpatients，themeannumberofretrievedlymphnodes was(294-10)andthemediannumberwas28．Themeannumberofretrievedlymphnodeswasnot significantlydifferentbetweenthetwogroups[(284-10)inLAGgroup强(294-9)inOGgroup，P> 0．05]．Thirteenpatients(6．0％)convenedtoopensurgeryinLAGgroup．ConclusionLaparoscopicD2 radicalgastrectomyisasafeandfeasibleprocedurewithquickrecovery，anditiscomparablewithopen gastrectomyinlymphnodedissection． 【Keywords】Stomachneoplasms；Gastreetomy；Laparoseopy；Lymphnodeexcision DOI：10．3760／craa．j．issn．0529-5815．2010．07．006 作者单位：350001福州，福建医科大学附属协和医院肿瘤外科 通信作者：黄昌明，Email：hemlr2002@163．Ⅷ ．论著． 万方数据 虫堡窆E整盘查垫!Q生!旦筮堡鲞筮!翅￡b垫!她：叁趔垫!Q：!些塑：坠Z 胃癌是我国常见的消化道肿瘤，外科手术仍然 是胃癌治疗的主要手段，1994年Kitano等[11首次报 告将腹腔镜应用于胃癌外科治疗，取得了良好的近 期疗效。2001年Goh等旧1报道了腹腔镜胃癌D2根 治术治疗进展期胃癌，进一步拓展了腹腔镜在胃癌 手术中的应用。但由于腹腔镜操作和胃周解剖的复 杂性，腹腔镜胃癌手术仍未被大多数临床医师所掌 握。我们通过对218例腹腔镜胃癌D2根治术与同 期311例开腹胃癌手术的患者进行对比 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ，以探 讨腹腔镜胃癌手术的可行性及疗效。 资料与方法 一、一般资料 2007年1月至2009年3月，我科对529例胃癌 患者施行了胃癌D2根治术。采用回顾性非随机对 照研究的方法，将全部患者分为两组：其中腹腔镜手 术患者218例，称腹腔镜组；开腹手术患者311例， 称开腹组。按1997年第5版UICC分期[31标准予 以TNM分期，两组患者各项临床病理资料具有可比 性( 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 1)。 二、患者纳入和排除标准 术前患者均经内镜下活检病理证实为胃癌。浸 润深度为Tl一3期。通过超声内镜、cT综合评估淋 巴结转移范围局限于第1、2站淋巴结转移。无肝 脏、腹膜等远处转移。术前难以明确肿瘤临床分期 的患者术中均予以腹腔镜探查，排除T4期胃癌。 三、腹腔镜手术步骤 采取气管插管全身麻醉，患者平卧、两腿分开。 术者位于患者左侧，助手者位于患者右侧，扶镜者位 于患者两腿之间。 1．根治性远端胃大部切除术：探查腹腔和盆 腔，对肿瘤进行定位，沿横结肠边缘用超声刀离断大 网膜，将胃向头侧翻起，在胃网膜左动静脉根部裸化 后上血管夹、切断，并清扫No．4sb组淋巴结。向上 剥离横结肠系膜前叶，沿胰腺下缘及胰头表面向上 清扫No．14v组淋巴结，同时裸化胃网膜右动静脉并 清扫No．6淋巴结。解剖肝总动脉，胃左、右血管， 近端脾动脉，并清扫No．7、8a、9、11p组淋巴结，胃 左、右血管根部裸化后上血管夹并切断。靠近肝下 缘离断肝胃韧带，解剖肝十二指肠韧带，清扫No．1、 3、5、12a组淋巴结。充分游离十二指肠至幽门下方 3—5cm。上腹正中做长4—6crrl切口，切口保护器 保护切口，将胃提出至切口外完成消化道吻合，常规 放置引流管后关腹。 表1两组患者临床病理资料比较 注：年龄、肿瘤大小数值比较采用t检验，其他数值比较采用r 检验 2．根治性全胃切除术：探查及清扫胃下部区域 淋巴结(No．14v组淋巴结除外)操作同上，最后裸化 脾动脉，清扫No．10、11组淋巴结，离断胃短血管， 向右清扫No．2组淋巴结。游离食管下段约8cm， 线型切割闭合器夹闭十二指肠球部并离断。剑下正 中取6—8cm切口，荷包钳夹闭食管并离断，取出全 胃，吻合器行食管空肠Roux—Y吻合，常规放置引流 管后关腹。 四、统计学方法 所有数据由SPSS11．5统计软件包分析。计量 资料以面士s表示，均值比较用t检验；计数资料 用∥检验。以P0．05)(表3)。 表3 218例腹腔镜胃癌手术患者两种手术方式术中 及术后情况比较 项目 远端思查部132切)除术气喜!≈铲尸值 三、两组患者术后并发症发生率及病死率比较 全组患者术后并发症发生率和病死率分别为 16．1％、0．8％。腹腔镜组和开腹组并发症发生率分 别为11．9％和19．0％，二者差异有统计学意义 (P<0．05)。腹腔镜组和开腹组术后病死率分别为 0．5％和0．9％，二者差异无统计学意义(P>0．05) (表4)。 四、腹腔镜手术中转开腹情况 218例腹腔镜胃癌D2根治术患者中13例中转 开腹，中转率为6．0％。分别为术中出血难以控制4 例，肿瘤与周围组织粘连难以分离5例，淋巴结融合 包裹血管难以清扫4例。 五、两组患者淋巴结清扫情况比较 全部患者平均淋巴结清扫数目为(29±10)枚， 中位数为28枚(16～55枚)。腹腔镜组和开腹组患 者平均淋巴结清扫数目分别为(28±10)枚和(29± 9)枚，二者差异无统计学意义(P>0．05)；按肿瘤浸 润深度分层分析，T1—2期两组患者平均淋巴结清 扫数目差异均无统计学意义(P>0．05)，而腹腔镜 组仍期患者平均淋巴结清扫数目高于开腹组，二者 差异有统计学意义(P<0．05)；按手术方式分层分 析，两组患者平均淋巴结清扫数目差异均无统计学 意义(P>0．05)(表5)。 表4两组患者并发症发生率及病死率对比(例，％) 表5两组患者淋巴结清扫情况比较(枚) 讨 论 腹腔镜胃癌手术在早期胃癌治疗上相对于传统 的开腹手术有着明显的微创优势，并具有与开腹手 术相当的近远期疗效[4引。但是腹腔镜胃癌手术与 常规开腹手术不同，腹腔镜视角缺乏易于识别的解 剖学标志和整体解剖方位感，缺乏如开腹手术各种 拉钩的暴露和充足的手术助手协作，不可能同传统 开腹手术一样对整个手术视野充分暴露，只能借助 手术体位的变动及助手的协作，对各个局部手术视 野予以暴露。在开腹手术情况下出现的一些较简单 的问题，如淋巴结清扫时的出血、血管的损伤等也许 可能成为腹腔镜胃癌D2根治术中的难点。因此， 万方数据 生堡窆E魁苤鲞垫!Q生堡旦星箜鲞星!翅曼!鱼』!坚强：垒回；Q!!：!吐塑：盟璺Z 韩国学者Kim等M1认为只有完成50例腹腔镜胃癌 手术后，才能成功跨越学习曲线，才能做到比较理想 的系统性淋巴结清扫。一旦术者熟练掌握了腹腔镜 胃癌手术的技巧，腹腔镜手术就能显示出它明显的 微创优势，如胃肠功能恢复快、下床早、住院时间短、 腹壁瘢痕小、并发症少、术后生活质量好等特 点【『卜11I。我国余佩武等¨20报道了105例施行腹腔 镜下胃癌根治术的治疗进展期胃癌，均取得了良好 的手术效果，其在技术上的安全性、可行性得到了证 实。本组资料显示，腹腔镜组术中及术后患者恢复 项目均显著少于开腹组，同时全胃切除术患者的术 中及术后恢复情况也不低于远端胃大部切除患者， 且腹腔镜胃癌手术的开腹中转率仅6．o％。因此， 我们认为，腹腔镜胃癌手术具有安全、术后恢复快等 优点。同时，腹腔镜胃癌手术具有术后并发症发生 率低的特点。有学者认为腹腔镜胃癌手术由于具有 明显的微创优势，减少了手术本身对患者机体的打 击，术后并发症发生率特别是非外科并发症发生率 显著低于开腹手术一J。亦有学者认为腹腔镜胃癌 手术虽然操作复杂，但术后并发症率并不高于传统 开腹手术”圳。本组资料显示，腹腔镜组术后并发症 发生率为11．9％，显著低于开腹组的19．O％。 腹腔镜手术的微创优势已逐步得到公认，但对 于恶性肿瘤的治疗，只有在保证与开腹手术相同的 肿瘤根治效果时这一优势才能成立，特别是腹腔镜 下淋巴结的清扫能否达到与开腹手术相当的水平， 仍然是众多学者疑虑和关注的焦点，而淋巴结清扫 数目是评价淋巴结清扫疗效的重要方面。Tanimura 等¨副回顾性对比分析235例腹腔镜胃癌D2根治术 和200例开腹手术患者得出，两组平均淋巴结清扫 数目分别为31枚和30枚，二者差异无统计学意义， 腹腔镜胃癌手术在淋巴结清扫方面完全可达到开腹 手术的效果。杜建军等u41回顾性对比分析59例腹 腔镜全胃切除和66例开腹手术患者认为，两组平均 淋巴结清扫数目分别为(36±13)枚和(344-16)枚， 二者差异无统计学意义。熟练的腹腔镜手术技术及 腔镜视野下良好的解剖层次感是淋巴结清扫的关 键；腹腔镜有效的放大作用能够显示更为精细的脉 管、神经及筋膜等结构，有利于术者进行血管鞘内淋 巴结的清扫；而且超声刀具有良好的切割、止血效果 以及其对周围组织损伤轻的作用，更适合血管的裸 化。本组资料也显示，两组患者的总平均淋巴结清 扫数目差异无统计学意义；而无论行远端胃大部还 是全胃切除术的患者两组淋巴结清扫数目差异同样 无统计学意义，表明腹腔镜手术适用于胃癌的淋巴 结清扫。因此，腹腔镜胃癌D2根治术中淋巴结的 清扫能够达到与开腹手术相同的效果。 参 考 文 献 [1]KitanoS，IsoY，MoriyamaM，eta1．Lap㈣py·assistdt Billroth1 gastreetomy．SurgLaparoscEndoec，1994，4：146—148． [2]GobPM，KhanAZ，SoJB，eta1．Earlyexperiencewithlaparoscopic radicalgastrectomyforadvancedgastriccancer．SurgLaparo” EndoscPercutanTeeh，2001，11：83-87． [3]SobinLH，WittekindCH．TNMClassificaUonofMalignant Tumors．5thed．NewYork：JohnWiley＆Sons，1997：59-62． [4]HuscherCG，MingoliA，Ssa商．iG，eta1．Laparoscopicversus opensubtotalgastrectomyfordistalgastriccancel-*_five—yearresults ofarandomizedprospectivetrial．AnnSurg，2005，241：232- 237． 【5]MochikiE，KamiyamaY，AiharaR，eta1．Laparoscopicassisted distalgastrectomyforearlygastriccsncdE：fiveyears’experience． Surgery，2005，137：317-322． [6]KimMC，JungGJ，KimHH．LearningCllrveoflapmoseopy- assisteddistalgastrectomywithsystemiclymphedenectomyfor 朗rlygaslxiCcancer．WorldJGastroentero|，2005，11：7508-7511． [7]LeeJH，I-lanI-IS，LeeJH，eta1．Aprospectiverandomizedstudy comparingopenvslaparoscopy-assisteddistalgastrectomyinearly gastriccancer．-earlyresults．SurgEndosc。2005，19：168-173． [8]SongKY，KimSN，ParkCH．Laparoacopy—assisteddistal gastrectomywithD2lymphrmdedissectionforgastriccancer： technicalandoneolngicaslM2ts．SurgEndosc，2008，22：655— 659． [9]KawamuraH，OkadaK，IsizuH，eta1．Laparoscopicgastrectomy forearlygastriccancertargetingaBal麟invasiveprocedure．Surg Endosc。2008，22：81-85． [10]HwangSI，KimHO，YooCH，eta1．Laparoscopic—assisteddistal gastreetomyVersUSopendistalgastrectomyforadvancedgastric cancer．SurgEndosc，2009，23：1161-1163． [11]YasudaK，ShiraishiN，EtohT，eta1．Long·termqualityoflife afterIaparoscopy—assisteddistalg,astreetomyforgastriccan∞． SurgEndosc，2007，21：2050．2053． [12]余佩武，王自强，钱锋，等．腹腔镜辅助胃癌根治术105例．中 华外科杂志，2006，44：1303-1306． [13]TanimuraS，HigashinoM，FukunagaY，eta1．La咖pic distalgastrectomywithregioadlymphnodedissectionfOEgastric cancer．StagEndosc，2005，19：1177·1181． [14]杜建军，乇为忠，李纪鹏，等．腹腔镜辅助根治性全胃切除术治 疗进展期胃癌．中华外科杂志，2008，46：21-23． (收稿日期：2009·12-01) (本文编辑：霍永丰) 万方数据