郭平凡 胸廓出口综合征与上肢DVT

胸廓出口综合征与上肢DVT 郭平凡 血管外科 福建医科大学附属第一医院 福建医科大学血管与腔内血管外科研究室 fyxgguo@yahoo.cn CE C2 01 1 CE C2 01 1 福建医科大学附属第一医院血管外科 前言 • Paget（1875）报道急性上肢肿痛与血管痉挛有关 • von Schroetter （1884）报道急性上肢肿痛是急性锁骨 下静脉-腋静脉血栓形成 • Hughes（1949）把急性锁骨下静脉-腋静脉血栓形成统一 命名为Paget-von Schroetter综合征CE C2 01 1 CE C2 01 1 福建医科大学附属第一医院血管外科 前言 • 现在认为，急性锁骨下-腋静脉血栓形成分原发与继发两 大类。 • 原发性的病因绝大部分是压迫性的，其他病因如高凝血症 。遗传性或获得性易栓症的可能性较小。 • 继发性的病因绝大多数是医源性因素，其处理与原发性的 完全不同。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 福建医科大学附属第一医院血管外科 前言 • 原发性急性锁骨下静脉-腋静脉血栓形成发生率2/10万人 年，随年龄增大发病率可达1%。上肢DVT占总DVT 约 2%。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 福建医科大学附属第一医院血管外科 前言 • 原发性急性锁骨下静脉-腋静脉血栓形成主要病因为静脉 型胸廓出口综合征（Venous thoracic outlet syndrome ，VTOS） • 由于胸廓出口处偏窄，反复的上肢运动，使锁骨下静脉- 腋静脉受到慢性外压性机械性挫伤，造成该段静脉周围纤 维化、内皮挫伤，血流淤积及血栓形成。又称“劳力型”静 脉血栓形成（Effort thrombosis）。CE C2 01 1 CE C2 01 1 福建医科大学附属第一医院血管外科 前言 • 尽管这类病人常常无特殊的外观改变（血栓之前），但在 胸廓出口处可能存在三种类型压迫性改变： – 肌肉压迫：前斜角肌、锁骨下肌、胸小肌、小斜角肌。 – 骨性压迫：锁骨或肋骨 – 韧带压迫：肋喙突韧带CE C2 01 1 CE C2 01 1 福建医科大学附属第一医院血管外科 前言 Andres Schanzer , Louis M. Messina , Rutherford‘s Vascular Surgery ,Seventh Edition , CHAPTER 125 胸廓出口解剖 CE C2 01 1 CE C2 01 1 福建医科大学附属第一医院血管外科 前言 • 在多数情况下，在肋锁骨间隙，存在锁骨下静脉、腋静脉 受压现象但无血栓形成 • 在血栓形成的对侧肢体进行造影中发现这种现象发生率高 达56-80%，但双侧上肢DVT发生率不足2-15% CE C2 01 1 CE C2 01 1 福建医科大学附属第一医院血管外科 好发人群 • 多见于年龄（20-40岁），健康群体，性别差异不大。 • 上肢运动、频繁的工作容易继发DVT形成，优势肢体发病 率更高。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 福建医科大学附属第一医院血管外科 症状 • 肢体肿是DVT的主要 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现，可以伴有疼痛及肢体发绀，肿 胀往往累计肩、前臂、手。 • 非凹陷性肿涨是特征之一，部分病人可见上前胸壁到肩部 曲张静脉。 • 部分病人可能有臂丛受压的症状、体征（神经型TOS）。CE C2 01 1 CE C2 01 1 福建医科大学附属第一医院血管外科 体征 • 活动上肢后，因动脉血流增加，静脉回流无法代偿，静脉 腔内压力上升，症状进一步恶化。 • Urschel 和Razzuh对静脉型TOS进行30年观察，分析 312条上肢，手臂肿胀占93%，77%肢体发绀，66%活动 肢体会疼痛，8%的肢体症状不明显。 • 上肢DVT严重并发症是PE与上肢静脉性坏疽，极其罕见 。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 福建医科大学附属第一医院血管外科 辅助检查 • 无创性检查： – 超声多普勒是经常选用的检查之一，多数通过频谱或间接征象来 支持临床推测。 – MRV、CTV意义与超声多普勒相近。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 福建医科大学附属第一医院血管外科 辅助检查 • 有创性检查： – 静脉造影仍是金 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ：分别取内收及外展90度+外旋。经患肢远端 穿刺造影，可能因导管进入头静脉，腋段的DVT或压迫可能漏诊 。 – 侧支循环是间接征象。术中造影有助于定位及了解手术减压的效 果及同时进行腔内治疗。CE C2 01 1 CE C2 01 1 福建医科大学附属第一医院血管外科 静脉造影（顺行） CE C2 01 1 CE C2 01 1 福建医科大学附属第一医院血管外科 静脉造影（DSA） CE C2 01 1 CE C2 01 1 福建医科大学附属第一医院血管外科 静脉造影（顺行） CE C2 01 1 CE C2 01 1 福建医科大学附属第一医院血管外科 静脉造影（DSA） CE C2 01 1 CE C2 01 1 福建医科大学附属第一医院血管外科 分型 • 根据临床症状及造影，原发性锁骨下-腋静脉血栓形成分 为： – 急性锁骨下-腋静脉血栓形成 – 慢性/复发性锁骨下-腋静脉血栓形成 – 有明显症状的锁骨下-腋静脉狭窄CE C2 01 1 CE C2 01 1 福建医科大学附属第一医院血管外科 治疗 CE C2 01 1 CE C2 01 1 福建医科大学附属第一医院血管外科 单纯抗凝 • 抗凝是主要治疗方法之一，但单纯抗凝有明显的远期后遗 症。Nughes报道，40%的患者（总共320人）症状缓解 不明显或有限。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 福建医科大学附属第一医院血管外科 局部溶栓治疗 • 局部溶栓是急性期的主要治疗方法。静脉型TOS血栓短， 局部溶栓治疗再血管化率很高，Lee等报道，7天内的溶 栓复通率高达100%。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 福建医科大学附属第一医院血管外科 局部溶栓治疗 • 溶栓后处理： – 溶栓不成功 →→ 继续抗凝 – 溶栓成功 • 无外压性压迫 →→ 抗凝3-6个月 • 存在外压性改变 →→ 进行解除压迫手术。推荐在溶栓完成后 4h后进行解除压迫手术。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 福建医科大学附属第一医院血管外科 外科减压手术 • 溶栓治疗后，静脉造影证实存在持续性狭窄或外压改变。 即使在抗凝状态，DVT复发仍有可能。 • 球囊扩张或支架植入近期效果明显，但缺乏足够的耐久性 ，无论球扩式或自膨式支架，在第一肋及锁骨之间支撑力 均显不够，支架变形、折断、血栓形成难于避免。 • 在外科减压之前，不适宜进行球囊扩张或支架植入。CE C2 01 1 CE C2 01 1 福建医科大学附属第一医院血管外科 外科减压手术 • 外科减压后，残存局限性狭窄不少见，应用开放或腔内技 术治疗残存病变是可取的。 • 推荐进行静脉成形、球囊扩张或/和支架植入术。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 谢谢！ 2011-3-8 CE C2 01 1 CE C2 01 1