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肝肾功能评估.doc 肝功能评估 肝功能异常虽增加麻醉难度，但在麻醉前准备中注意对肝功能的维护和改善，但尚不致使麻醉和手术成为禁忌。从麻醉学的角度，比较关注肝的蛋白质合成、胆红素代谢、凝血机制和药物的生物转化等几方面，也是麻醉前评估的目的。现就肝功能的有关麻醉评估问题作以下阐述。 一、肝脏功能对麻醉药物代谢影响的评估 肝脏是维持生命活动，进行物质代谢和能量代谢的重要脏器。患者使用的绝大部分药物都要在肝脏进行生物转化，参与?相反应的主要酶类是由一个庞大的基因家族编码控制的依赖细胞色素P450的混合功能氧化酶系统，其中主要成分是细胞色素P450。此酶可代谢数千种化合物，包括内源性物质(如脂肪酸、类固醇、前列腺素和酮类)和大部分外来物质(如食物添加剂、各种药物及致癌物)。细胞色素P450还具有广泛的生物学意义，与疾病、肿瘤易感性及机体耐药性的产生有着密切关系。 药物代谢通常涉及两相反应，?相反应包括氧化、还原、羟化和水解，主要通过细胞色素P450进行氧化或羟基化反应。这些酶的代谢产物可能活性已较小，也可能反应性较好甚至是有毒物质。通常?相反应产物尚需进一步进行?相反应，即与谷胱甘肽、葡萄糖醛酸或硫酸根等结合。咪达唑仑就是一个典型的通过?、?相反应代谢的药物，即先转化为1-羟基咪达唑仑，再转化为1-羟基咪达唑仑葡萄糖醛酸。另一些麻醉药物则主要通过?相反应代谢，如吗啡代谢为吗啡3-葡萄糖醛酸。值得注意的是许多药物有数条代谢途径，事实上药物常在这些途径中转换代谢方式。 (一)P450?家族 P450?家族与大多数化学致癌物的增毒作用有关，与临床常用麻醉药物的代谢关系不大。 (二)P450? 家族 P450?家族是目前已知的细胞色素P450同工酶中最大最复杂的家族，其中以CYP2D6和CYP2E1与麻醉药的代谢关系密切。CYP2D6能代谢多达60多种常见临床药物，包括抗焦虑药、镇咳药、抗心律失常药和抗高血压药等，典型的底物如可待因、曲马多、卡托普利、美托洛尔等。CYP2E1主要参与乙醇、丙酮、氯仿等小分子的代谢。临床常用的卤族类挥发性麻醉药虽大部分以原形排出体外，但尚有部分经CYP2E1催化代谢，其中最典型的是氟烷。后者在体内有12%-20%的代谢率。恩氟烷和异氟烷在体内代谢率较低,为2.5%-8%。最近Kharasch等用CYP2E1特异性抑制剂戒酒醇证实异氟烷主要通过CYP2E1分解为三氟乙酸和无机氟。七氟烷在体内的生物转化率较恩氟烷和异氟烷低，地氟烷则几乎不通过P450催化而主要以原形排出体外。另一个值得注意的现象是卤族类挥发性麻醉药不仅是P450的底物还能诱导肝药酶。已经证实氟烷、恩氟烷、异氟烷和七氟烷使肝细胞色素P450酶活性增加，表现为氧化反应产物无机氟和有机氟化物的血中浓度明显增加。 (三)P450?家族 CYP3A是目前已知的细胞色素P450同工酶中最大最复杂的家族，，在某些个体可达到总P450含量的60%。肝脏中尤以CYP3A4为主。如地西泮、咪达唑仑、芬太尼、阿芬太尼、胺碘酮、奎尼丁、硝苯吡啶、丙咪嗪以及免疫抑制剂环抱霉素A等，可以说从致癌物黄曲霉素B1到大多数临床口服药物的生物转化，都有CYP3A的参与。因此一般认为它是参与口服药物首过效应的主要酶系，也是造成药物间相互作用的重要原因。丙泊酚在肝内主要与葡萄糖醛酸和硫酸根结合或降解为酮类代谢产物，多种P450同工酶均能代谢丙泊酚，只是代谢率较低而且在底物浓度明显高于临床血药浓度时这一效应才有意义。临床剂量的丙泊酚能抑制阿芬太尼和舒芬太尼的氧化代谢。丙泊酚通过对CYP3A 的竞争性抑制作用能显著降低咪达唑仑的清除速率。 二、麻醉对肝血流量影响的评估 (一)麻醉手术的影响 健康人在麻醉和手术中，肝血流虽减少，但不至于引起肝脏缺氧、乏氧代谢或对肝功能产生明显影响。可是，对肝血流量已经受损害的肝硬化病人，这种医源性肝血流量减少极为有害。所以在肝脏手术或肝病病人的非肝脏手术中，应尽量维持肝血流量的稳定。肝血流量与肝灌注压成正比，而与内脏血管阻力成反比。也就是说，全身循环状态的变化是影响肝血流的主要因素。肝病病人由于有以下诸多方面的特殊性，所以在麻醉和手术中造成对全身循环的影响而更易间接影响肝血流: 1、解剖特点:正常肝脏血管丰富，其血流量占心排血量的25%。 2、门静脉高压:肝硬化病人在其硬化病理过程中造成许多小肝静脉闭塞，血流回流受阻，导致门静脉高压。机体处于继发性高心排血量的循环状态，术中失血明显增多，渗出尤其突出。 3、凝血障碍:肝细胞病变病人往往存在凝血及抗凝机制的缺陷。蛋白质合成抑制使纤维蛋白原、凝血酶原及第?、?、?、?因子减少。严重门脉高压合并脾肿大时，还可有血小板减少症。单纯阻塞性黄疸使维生素吸收障碍，导致凝血酶原缺乏。 4、腹水:大量腹水造成腹内压增高、胸内压升高，呼吸受限，病人感到窘迫或不适。术前数小时应放腹水，但麻醉科医师应警惕突然放腹水导致腹内压迅速降低，造成一过性静脉回流突然减少，而使心排血量减少，血压下降。 5、阻塞性黄疸和心动过缓:阻塞性黄疸病人因胆盐的作用可引起心动过缓，若未用阿托品，术中牵拉内脏时心动过缓将更为明显。 (二)麻醉药物的影响 几乎所有的麻醉药都对肝脏产生一定的影响，只是影响程度轻重不等而已。 1、吸入麻醉药:氧化亚氮一氧麻醉时，肝血流量无明显改变。乙醚麻醉时，有引起肝血流减少的 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 ，但也有一些实验结果提示肝血流量不变，甚至有所增加。其他吸入麻醉药几乎都使肝血流量不同程度地减少。氟烷使肝动脉血流和门静脉血流均显著减少，这是继发于氟烷心排血量(CO)和平均动脉压(MAP)的抑制所致。但是有研究证明，氟烷使肝动脉血流的下降程度超过MAP和CO 的下降程度，同时证明氟烷可使肝动脉阻力增加，肝内血管阻力升高，肝微循环血流减少，血流速度缓慢。此外，对氟烷麻醉病人进行肝动脉造影发现，肝动脉血管床明显收缩，说明氟烷所致肝血流下降，除继发于MAP、CO下降外，还与增加肝循环阻力有关。有关恩氟烷对肝血流影响的研究不及氟烷广泛。一般认为恩氟烷稍优于氟烷。恩氟烷可通过门脉前血管的直接扩张作用而使门脉血流减少。对肝动脉血流的影响，结果不一。有报道肝动脉血流于浅麻醉时无改变，深麻醉时则减少。异氟烷对血流动力学影响的研究显示其血管扩张作用明显。异氟烷对门静脉前血管床和肝动脉均有扩张作用，从而使门脉血流减少，肝动脉血流增加，两者互补的结果使总肝血流相七氟烷可使对稳定。七氟烷的血流动力效应类似异氟烷。有报告1.5MAC七氟烷可使犬肝动脉及门脉血流分别减少25% 和27%。 2、静脉麻醉药:静脉注射硫喷妥钠和依托咪酯(etomidate)均可使总肝血流下降。大剂量静脉注射可能系通过循环的过度抑制而降低肝血流量，而较低剂量则可能通过对肝动脉和肠系膜动脉的直接收缩而降低肝血流量。其他巴比妥类静脉麻醉药仅在深麻醉时因动脉压下降而使供肝血流减少。氯胺酮具有心血管兴奋作用，使肝血流量增加。神经安定镇痛麻醉时，循环功能相对稳定，肝血流量无显著改变。 3、局部麻醉药:局麻药用于脊麻和硬膜外腔阻滞时，对肝血流量的影响与阻滞平面有关，并随外周动脉压下降而减少达20%-33%。有报道感觉阻滞平面在T4以下，肝血流量约下降20%;高于T4则下降较显著。Kennedy等观察到硬膜外腔阻滞时，肝血流量的改变因局麻药中是否含有肾上腺素而异。使用不含肾上腺素的2%利多卡因，阻滞平面达T5时，肝血流量减少26%，他们认为这是由于血中利多卡因(2-3mg/L)引起内脏血管阻力增加的结果。而当使用含肾上腺素(1:20万)的利多卡因时，由于吸收入血液循环中肾上腺素的作用，心排血量增加，内脏血管 阻力减少，肝血流量维持不变;30分钟后，肝血流量随平均动脉压下降而减少23%。各种麻醉停止使用后量1-2小时内，肝血流量恢复到麻醉前水平。 三、麻醉对肝氧供、氧耗影响的评估 麻醉对肝氧供的影响，也是通过影响肝血流量和影响门脉前组织摄氧两条途径。前一途径已上述。有关吸入麻醉药对肝氧供影响的研究表明，氟烷显著减少肝氧供。氟烷对门脉前组织的氧耗无明显影响，而肝氧耗减少，氧供和氧耗比无明显改变或轻度下降。恩氟烷麻醉时肝氧供较氟烷略好，肝氧耗无改变或轻度减少。异氟烷麻醉时，肝氧供最佳，肝氧量保持不变，甚至增加。临床遇肝功能减退病人需行麻醉时，以选择对肝的血流动力、氧供耗影响较小的药物为好。 四、外科手术对肝功能影响的评估 即使肝功能完全正常的病人大手术后亦可能呈现暂时的肝功能紊乱，多表现为血清胆红素增高，血清中的肝功能内特有的酶异常，此种肝功能异常在术后1-3 天最为显著，7-10天内恢复正常，对于这种术后肝功能异常与所使用的麻醉药物和不同的麻醉方法间并没有明确的关系。麻醉手术后肝脏非器质性的暂时功能改变，实际上是机体在麻醉和手术时经受应激反应的一部分，术前的肝功能的紊乱程度比麻醉更为重要。术前急性病毒性或中毒性肝炎病人接受大手术后(甚至在术中)极易导致肝功能出现进一步损伤而发生肝功能衰竭，甚至出现肝性昏迷，慢性实质性肝脏疾病可能临床和生化检查并不能发现明显异常，但此时肝脏的储备功能已受损，任何麻醉和手术中处理不当都引起肝功能严重失代偿。肝胆本身的手术和肝脏附近的上腹部手术都可使肝血流量明显减少，并对肝脏功能的影响最大，术后肝功能异常持续的时间较长，麻醉和手术过程中如果出现缺氧、循环功能紊乱、酸碱平衡障碍、较大量输血以及术后严重感染等都可影响肝细胞功能，甚至肝脏结构不同程度损害，术后出现显著的肝功能紊乱。 五、麻醉手术前肝脏功能评估的内容 麻醉手术前对肝脏全面的功能评估是极其重要的，虽然肝功能部分异常尚不构成麻醉和手术禁忌，但重度肝功能不全麻醉手术的危险性极高，不宜行任何择期手术。肝病急性期除急症外禁忌手术，此类病人的急症手术极易在术中、术后出现凝血机制障碍等严重并发症，预后不佳。 (一)肝脏病人的麻醉手术耐受力评估 绝大多数麻醉药(包括全麻药和局麻药)对肝功能都有暂时性影响;手术创伤和失血、低血压和低氧血症或长时间使用缩血管药等，均足以导致肝血流减少和供氧不足，严重时可引起肝细胞功能损害。这些因素对原先已有肝病的病人，其影响显然更为显著。从临床实践看:?轻度肝功能不全的病人对麻醉和手术的耐受力影响不大;?中度肝功能不全或濒于失代偿时，麻醉和手术耐受力显著减退，术后容易出现腹水、黄疸、出血、切口裂开、无尿，甚至昏迷等严重并发症，因此，手术前需要经过较长时间的严格准备，方允许施行择期手术;?重度肝功能不全如晚期肝硬化等，常并存严重营养不良、消瘦、贫血、低蛋白血症、大量腹水、凝血机制障碍、全身出血或肝昏迷前期脑病等征象，危险性极高，应禁忌施行任何手术;?急性肝炎病人除紧急抢救性手术外，一律禁忌施术。?慢性肝病病人手术中的最大问题之一是凝血机制异常，与其常合并胃肠道功能异常，维生素K吸收不全所导致的肝脏合成?、?、?、?因子不足有关，术前必须重视纠正。 (二)肝功能不全的评估 目前还没有能反映全部肝功能情况的实验室检查方法。各种肝功能检查都只能反映某一方面，有的检查项目特异性不高，还必须结合临床来判断肝细胞的受损情况。肝有巨大的储备能力，即使肝细胞已有显著损害，某些肝功能检查的结果仍可正常或接近正常。有关肝功能损害程度，可采用Pugh推荐的肝功能不全评估分级加以评定(表2-10)。肝病合并出血或有出血倾向时，提示已有多种凝血因子缺乏或不足。若凝血酶原时间延长、凝血酶时间延长、部分凝血 活酶时间显著延长、纤维蛋白原和血小板明显减少，提示已出现弥漫性血管内凝血(DIC)和纤维蛋白溶解，表示肝脏已坏死，禁忌做任何手术。 肾功能评估 肾脏是一个具有多种功能的重要器官，其主要功能包括外分泌排泄功能和内分泌功能。肾脏的功能与麻醉药代动力学有着密切的关系，也是麻醉医师在麻醉实施过程中不得不考虑的问题。因此，肾功能的评估在麻醉决策中也占有十分重要的地位。 一、麻醉与手术对肾功能影响的评估 围术期影响肾功能的因素诸多，与麻醉相关的主要是病人术前病理生理状态、手术创伤和机体的应激反应、麻醉用药的药理作用以及肝肾功能对药代和药效的影响。 (一)麻醉用药对肾功能的影响 麻醉用药与肾功能相关的重要意义在于肾脏是药物代谢和排泄的主要器官之一。肾是最重要的排泄器官，许多药物或(和)其降解产物均主要经肾排泄。有些药物的降解产物仍然具有某种程度的生物活性，故对于肾功能低下、衰竭或无尿的病人，使用药物时必须十分慎重。特别是像麻醉药、镇痛药、镇静催眠药、安定药、肌肉松弛药、强心甙类药以及抗生素等，在药物的选择和剂量上都需根据具体情况予以认真地考虑，否则便有可能因为药物或(和)其降解产物在体内的堆积或过度堆积，造成药效显著延长或出现某些严重副作用。 1、麻醉前用药:常用术前药阿托品和东莨菪碱很少影响肾功能。阿托品有部分以原形经肾排除，而东莨菪碱则更少，仅有1%，因此更适用于重危肾病者。安定类药物主要由肝脏降解，部分代谢产物经肾脏排除，治疗量对循环和肾功能影响轻微。 2、静脉麻醉药:静脉麻醉药中，巴比妥类明显减少肾小球滤过率(20%-30%)和尿量(20%-50%)，常用的硫喷妥钠以剂量相关方式使肾小球滤过减少，肾血流灌注降低。神经安定镇痛剂使肾小球滤过及肾血流灌注轻度受抑制。氯胺酮2mg/kg并不增加肾素活性。麻醉性镇痛药基本上由肝脏代谢，其代谢产物大部分经肾由尿排泄。新型静脉麻醉药丙泊酚的代谢主要是在肝内，一小部分在肝外，88%经肾脏排出，对肾功能的影响取决于对心血管系统的干扰程度。有研究报道丙泊酚在麻醉期间可使尿酸分泌增加，临床尚未见严重后果的报道。 3、吸入麻醉药:吸入麻醉药影响肾功能多为肾外因素，如降低心排血量、低血压等。恩氟烷、异氟烷可使肾小球滤过率下降和肾血流减少1/5-1/2不等，通常在停药后能较快恢复。但如发生休克或缺氧，会加重抑制而导致恢复延迟。以前认为无机氟代谢物浓度的肾毒阈值是50μmol/L ，现知肾毒性发生与无机氟峰值和持续高浓度时间两者相关。若血浆内无机氟的高浓度持续时间很短，瞬间一过性明显超阈值，尚不至于产生不可逆的肾功能损害。 4、神经肌肉松弛剂:去极化肌松药琥珀胆碱1mg/kg可使正常人血钾上升0.5-0.7mmol/L， 事先预注非去极化肌松药也不能预防之。非去极化肌松剂其血浆蛋白结合率在有肾衰竭与无肾衰病人之间没有明显差异。三碘季铵酚全部经肾脏排除，故不宜用于肾病病人。阿曲库铵的排泄不经肾脏，为肾功能障碍病人首选。 总之，麻醉用药对肾功能的影响要考虑其是否对肾脏有毒害和主要代谢排泄途径，注意避 免对循环和呼吸的抑制，以免不良影响。 (二)麻醉方式与手术创伤对肾功能的影响 一般情况下，椎管内麻醉比全麻对肾功能的影响小，且较短暂。全麻对肾功能的影响其直接作用远较间接作用为小。直接作用包括对肾小管钠主动运转的影响和产生不同程度的氟离子浓度等。间接作用主要指由于低血压、肾血管收缩等所致的肾血流量异常。至于麻醉期间的各种因素如缺氧、低血压和休克、缩血管药的应用、间歇正压通气等的影响则均与其严重程度和持续时间有关。多数情况下麻醉和手术对肾功能的影响是完全可逆的。无并发症的较短的小手术后，肾血流量和肾小球滤过率在数小时内即可恢复至术前或正常水平。大手术和长时间麻醉后则可由于神经-内分泌方面的影响而使肾的尿浓缩和尿稀释功能受损，可持续数天。如肾功能原已受损，或存在某些损害肾功能的因素如严重创伤、大量使用某些抗生素等，则麻醉和手术对肾功能的影响将更为显著、严重，甚至出现少尿、无尿。麻醉前对病人的肾情况进行检测、评估至为重要。 机体对伤害性刺激的应激反应主要是靠神经和内分泌系统来调节。手术乃属伤害性刺激的激惹诱发的兴奋作用;而麻醉则多为双向反应，有兴奋也有抑制，有利的方面是谋求达到恰到好处的适当抑制。倘若出现激烈的应激反应，则能导致肾血流自动调节的丧失;过度的抑制同样也会造成肾功能代偿不全乃至衰竭。肾血流动力学及水、电解质维持平衡，与内分泌系统有密切的关系。 (三)围术期血液透析对肾功能的影响 回顾性研究比较血液透析治疗与非透析治疗，结果显示透析治疗可改善患者预后。但是，血液透析导致患者血容量和渗透压的剧烈改变，常常导致低血压和心律失常等并发症，可能引起肾脏缺血加重，在血液透析期间应密切观察。另外，血液透析对血管内皮细胞的损害导致血管内皮对缩血管物质的敏感性增加，而舒血管物质释放减少，破坏肾脏血管的自身调节作用，导致肾血管痉挛，亦加重肾脏缺血。因此，血液透析有可能加重肾脏缺血、延缓肾脏功能的恢复。在血液透析期间，避免低血压是防止肾脏损害恶化的重要手段。 二、麻醉手术前肾功能评估的内容 肾功能储备轻度或中度下降的病人，常没有明显的临床迹象，但麻醉和手术导致急性肾衰竭的危险性明显增加。肾功能障碍一般涉及肾小球与肾小管功能异常两个方面。绝大多数功能不全往往同时有肾小球和肾小管功能异常，但程度不一。通常在以肾小管损害为主的慢性病例，早期往往仅有肾小管功能异常而没有肾小球功能异常，但在后期则可继发肾小球功能不全。 (一)肾小球滤过功能的评估 肾小球滤过功能是临床上了解肾功能的重要指标之一。肾小球滤过与许多代谢产物排泄有重要关系，肾脏疾病过程中，或多或少都会影响肾小球的形态或功能，从而导致代谢产物滤过减少并在血中潴留，严重时可产生许多临床症状。临床上可检查肾小球滤过情况判定肾小球是否有病变及其程度，同时还通过系列性的动态检查，判定疾病的发展过程和对治疗等的反应，以及作为估计预后的重要依据。肾血流量的多少，会影响肾小球的滤过情况，同时可影响滤过分数而改变肾小管周围毛细血管的胶体渗透压、静水压等。许多病理改变时也可影响肾血流量，间接影响肾小管的功能。 肾小球滤过率是反映肾小球滤过功能的客观指标，在临床上常被用于评价肾功能的损害程度。由于肾脏有较强大的储备能力，目前临床上常用的方法其敏感程度有所不同，各有优劣。最常用的检测指标是:?糖清除率:菊糖可完全透过肾小球，且不被肾小管所分泌或重吸收，适合用来测定肾小球滤过率。动态观察也证实该值相当稳定，即使在活动或摄入液体情况时，也都基本不变。?内生肌酐清除率(CCr):肌酐是由肌肉内磷酸肌酸转变而来。由于人体肌肉重量在一定时期内相当恒定，因此肌酐血浓度也较恒定。肌酐除极少部分由肾小管分泌外，绝大部分由肾小球滤过，也不被肾小管所代谢。当肾小球滤过功能下降时，体内产生的肌酐不能 及时从肾脏清除，血肌酐就会升高。但实验研究证明只有当GFR下降到正常人的1/3时，血肌酐才会明显上升。?血中含氮代谢物(尿素氮、血清肌酐、血清碘尿酸等)的测定等。90年代以来有报道研究非放射性的碘造影剂-碘海醇(iohexol)清除率，该清除率的准确性与核素无异。Torsten 报道，碘海醇在体内与蛋白质结合率非常低(,2%)，不被任何器官吸收，也无任何代谢产物，在24小时内近乎100%从尿中以原形排出，而且只经肾小球滤过，不被肾小管重吸收及排泌，非常适合作为GFR测定的标记物。碘海醇作为非离子碘，所引起的不良反应，其严重性及频度均显著低于目前常用的离子造影剂。Stephen等的研究显示较大剂量的碘海醇不会造成肾功能的损伤，因此应用碘海醇的安全性较好。碘海醇清除率采用静脉一次注入法，不必静脉输注，一般为一次注射3-6g，目前发现小剂量仍能达到满意的结果，在GFR,30ml/min时，可使用更小剂量的碘海醇(3g)。碘海醇清除率测定方法简便，结果准确，无需接触核素，无放射性，对医护人员及受检者均较安全，是测定GFR的理想方法。 (二)肾小管功能的评估 肾小管功能异常可由于缺血、缺氧及肾毒物等的作用而引起上皮细胞变性坏死或功能异常，也可由于醛固酮和抗利尿激素等体液调节因素的变动而导致功能改变。肾小管各段的结构与功能各异，受损时出现的功能异常也不同:? 近曲小管重吸收功能异常;?髓襻功能异常;?远曲小管功能异常;?集合管功能异常等。 1、近端肾小管功能测定:?肾小管葡萄糖最大重吸收量:正常血糖经过血液循环从肾小球全部滤过后，在近端小管被全部重吸收，所以用肾小管对葡萄糖的最大重吸收量(TmG)代表肾小管的最大重吸收功能。正常人TmG为340?18mg/min。?肾小管对氨马尿酸最大排泌量:血液中的对氨马尿酸(PAH)经肾小球滤过并由肾小管排泄，当血中PAH达到一定浓度时，肾小管排泄PAH的能力达最大值，该值称为肾小管PAH最大排泄量，正常成人该值为60-90mg/min。?尿氨基酸和溶菌酶测定:肾小球滤过的氨基酸绝大多数被近端小管重吸收，通过对尿中氨基酸谱的测定可大体了解近曲小管的重吸收功能。溶菌酶分子量为14-17kD ，由于其分子量小，经肾小球滤过的该物质可在近曲小管重吸收。正常人尿溶菌酶含量,3pg/ml，如血中含量正常而尿中含量增高，说明近端小管的重吸收能力障碍。?酚磺 酞排泄试验等。 2、远端肾小管功能测定:远端肾小管在神经体液的调节下，对维持内环境的稳定及终尿的质与量具有非常重要的意义，其检测指标主要关于尿浓缩与稀释试验。其结果是根据尿液渗透浓度和血浆渗透浓度相比较而确定的。如尿液渗透浓度高于血浆渗透浓度则为高渗尿、表示尿液浓缩;如尿液渗透浓度低于血浆渗透浓度则为低渗尿，表示尿液稀释;如两者相近或相等，则为等渗尿。?尿比重:正常人24小时尿比重为1.015-1.030，如每次尿比重均固定于1.010，说明肾小管浓缩功能差。?浓缩、稀释试验:3次尿中至少1次尿比重大于1.026，如小于1.020提示肾小管浓缩功能下降。?尿渗透压测定 :禁水8小时后晨尿的渗透压，说明肾脏浓缩功能下降，较尿比重晨尿的渗透压,700-800mOsm/(kg?HO)，说明肾脏浓缩功能下降，较尿比重测2 定对了解肾脏浓缩功能更具准确性。 3、肾小管酸化功能测定:?碳酸氢根、可滴定酸及尿氨测定:肾脏为排出氢离子的主要场所，肾小球滤过的氢离子量等于GFR与血浆HCO3ˉ浓度之乘积。可滴定酸及尿氨测定可直接了解远端小管泌氢产氨的功能。?氯化铵负荷试验(酸负荷试验):该试验主要用于远端肾小管泌氢、产氨能力的测定，但有明显酸中毒的病人不宜进行该试验。?碳酸氢根负荷试验:正常肾脏滤过的氢离子80%-85%被近端小管重吸收，10%-15%由远端小管重吸收，尿中几无HCO3ˉ排出。正常时该值为0;当?型肾小管性酸中毒时，该值,5%;?型肾小管性酸中毒时，该值,15%。 (三)血流量测定对肾功能的评估 1、血流量:肾血流量包括肾血流量及肾血浆流量。临床上一般不作为常规检查要求，但也是肾功能的一个重要指标，特别是通过测定RPF与GFR测定,可以计算出滤过分数(filtration fraction，FF) ，这对了解许多生理和病理生理情况有重要意义。通常采用对氨马尿酸(PAH) 测定RPF。PAH可从肾小球滤过，从出球小动脉出来的PAH可大量被近曲小管摄取，尔后几乎迅速完全地被分泌入肾小管管腔内，当选择较大剂量PAH时，一次通过肾即可完全排出，因此PAH是一种理想的测定RPF的物质。 2、滤过分数:滤过分数是指肾小球滤过率与肾血浆流量的比值，通常该值用百分比(%)来表示。正常人滤过分数值男性为19.2?3.5%，女性为19.4?3.9%。滤过分数与有效滤过压及肾小球毛细血管对水的通透性有关。 (四)肾功能不全的评估 见表2-11 (张红艳)