内科-消化:3.消化性溃疡的发病机制、临床
表
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现、实验室检查、诊断、鉴别诊断、治疗、并发症及其治疗。 重要性:五星（每年必出题） 一、发病机制（8版中唐承薇老师“酸雨”和“破屋”的比喻很形象，在此赞一下。笔者觉得本科教材面向全国最初级的医学生，应多用这类生动的语言。） 二、临床表现（8版的表述有改） 1.症状：上腹痛或不适为主 特点：①慢性过程②周期性发作③节律性上腹痛（部分患者）：饥饿痛（十二指肠溃疡为主），餐后痛（胃溃疡为主）④可被抑酸或抗酸剂缓解 2.体征：发作时剑突下局限性压痛 3.特殊溃疡 复合溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡、巨大溃疡、老年性溃疡、无症状性溃疡（8版加了“儿童型溃疡”和“难治性溃疡”两类） 儿童期溃疡特点：好发于学龄儿童、多脐周痛、时常呕吐。 难治性溃疡处理的关键：找准病因 无症状性溃疡特点：以上消化道出血、穿孔等并发症为首发症状，以长期服用NSAIDs患者及老年人多见。 三、并发症 1.易出血的溃疡：十二指肠球部溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡 （上消化道出血是消化性溃疡最常见的并发症，消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因） 2.易穿孔的溃疡：幽门管溃疡、巨大溃疡 3.易发生幽门梗阻的溃疡：十二指肠球部溃疡、复合溃疡、幽门管溃疡（持续性梗阻需要手术治疗） 4.可癌变的溃疡：胃溃疡癌变率＜1%，十二指肠球部溃疡一般不癌变（8版加了一句话“复合溃疡中胃溃疡较单独的胃溃疡癌变率低”） 四、诊断 病史+胃镜（首选）/X线钡餐龛影 五、鉴别诊断 1. 良恶性溃疡的鉴别： 良性（胃溃疡）：无真性缺酸，溃疡直径<2.5cm，深，整齐不隆起，底部较平坦。 恶性（胃癌）：真性胃酸缺乏，溃疡直径>2.5cm，浅，边缘隆起，底部凹凸不平。 2.Zollinger-Ellison综合症（胃泌素瘤）（胃泌素的作用在生理-消化中讲述）： 特征：高胃酸分泌、血清胃泌素（8版称为“血促胃液素”）水平升高，多发、顽固及不典型部位消化性溃疡及腹泻。治疗：生长抑素（如奥曲肽） 六、治疗 （一）药物治疗 1.抑胃酸 （1）H2受体拮抗剂（~替丁） （2）PPI（抑制壁细胞胃酸分泌终末步骤中关键酶"氢-钾-ATP酶"，使其不可逆的失活，作用最强最持久） 特别适合难治性溃疡、NSAID溃疡患者不能停服NSAID者 2.根除Hp（幽门螺杆菌） 3.保护胃黏膜 （1）铋剂（常见舌苔和粪便变黑，肾功能不良者忌用）（2）弱碱性抗酸剂（~铝~） （二）外科手术（链接外科-普外） 真题链接 13099-13101、男性，50岁。胃溃疡病史10年，近2个月患者腹痛加重，失去规律，经多种药物治疗无效，体重下降。查体：浅表淋巴结无肿大，腹平软，上腹部有压痛。 99.就目前资料考虑，最可能的诊断是 A.胃溃疡复发 B.胃溃疡癌变 C.合并胃泌素瘤 D.复合性溃疡 100.为明确诊断，最有意义的检查是 A.粪隐血试验 B.血清胃泌素测定 C.钡餐造影 D.胃镜检查 101.根据诊断，最佳的处理方法是 A.胃粘膜保护剂治疗 B.质子泵抑制剂治疗 C.根除幽门螺杆菌 D.手术治疗 参考答案：BDD 解析：大纲内科对“胃癌”没有要求，但胃癌属于消化性溃疡的并发症，这么考也不能说超纲;14年记得貌似又考到了，这些教授老不按套路出题……胃癌上腹痛没有规律性，最可靠的检查是内镜结合粘膜活检，主要是手术治疗。 12066、66.正在用PPI 治疗的溃疡病患者，用下列方法检查幽门螺旋杆菌(Hp)感染时，最不易出现假阴性的是( ) A.13C 尿素呼气试验 B.快速尿素酶试验 C.血清学Hp 抗体检查 D.Hp 培养 答案：C 解析：根除幽门螺杆菌治疗后复查应在治疗结束至少4周进行，且在检查前停用PPI或铋剂2周，否则会出现假阴性。相关抗体受此影响较小。 11099-11101、患者，男，35岁。3个月来间断上腹痛，有时夜间痛醒，反酸。1天前黑便1次，无呕血，但腹痛减轻，化验大便隐血强阳性。 99.最可能的诊断是 A.慢性胃炎 B.胃溃疡 C.十二指肠溃疡 D.胃癌 100.为了确定诊断，首选的检查是 A.胃镜检查 B.钡餐透视 C.腹部CT D.腹部B超 101.若患者出现黑便，每日出血量最少应超过 A.30ml B.50ml C.150ml D.300ml 答案：C A B 解析：101属于诊断
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，在此不用掌握 10060、60.预防非甾体抗炎药所致消化性溃疡的首选药物是 A.硫糖铝 B.胶体铋 C.米索前列醇 D.阿莫西林 答案：C 解析：（官方）非甾体抗炎药是致消化性溃疡的重要原因之一，通过抑制环氧化酶(COX)导致胃肠黏膜生理性前列腺素E合成不足，促进胃酸分泌引起消化性溃疡。米索前列醇是临床合成的前列腺素E的衍生物，故有抑制胃酸分泌、增加胃十二指肠黏膜的黏液及碳酸氢盐分泌和增加黏膜血流等作用，主要用于预防非甾体抗炎药所致消化性溃疡。因此答案是C。而硫糖铝和胶体铋虽然也是保护胃黏膜药物，但目前已较少使用，阿莫西林是抗生素，不用于预防非甾体抗炎药所致消化性溃疡。 09141-142 A.无症状性溃疡 B.幽门管溃疡 C.复合性溃疡 D.球后溃疡 141.夜间痛多见且易并发出血的溃疡是 142.用H2RA维持治疗过程中，复发的溃疡半数以上是 答案:D B 解析:（官方）球后溃疡多发生在十二指肠乳头的近端，其临床特点是夜间痛多见且易并发出血，所以夜间痛多见且易并发出血的溃疡是球后溃疡；约15%消化性溃疡患者临床可无症状，称为无症状性溃疡，以老年人多见，NSAID引起的溃疡近半数无症状，用HRA维持治疗过程中，复发的溃疡半数以上也是无症状性溃疡。而幽门管溃疡发生在胃远端，较易发生幽门梗阻、出血和穿孔等并发症；复合性溃疡是指胃和十二指肠同时发生的溃疡，幽门梗阻发生率较高
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