河北大学附属医院急诊医学科张建军肝创伤的分类与管理指南—2016年世界急诊外科学会.肝创伤严重程度分级目前普遍采用美国创伤外科学会(AmericanAssociationfortheSurgeryofTrauma,AAST)分级量表.ＡＡＳＴ肝脏创伤分级（１９９４年修订）注：对多部位损伤增加一级直至Ⅲ级.大多数肝创伤患者属于Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ级，可通过非手术治(nonoperativemanagement,NOM)获得成功。大约2/3的Ⅳ或Ⅴ级肝创伤患者需要开腹手术，即手术治疗(operativemanagement,OM)。.肝创伤的管理最终是基于损伤的解剖学和患者的生理机能。.世界急诊外科学会(theWorldSocietyofEmergencySurgery,WSES)肝创伤的分类和管理指南..轻度(Ⅰ、Ⅱ级)、中度（Ⅲ级）和重度（Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ级）。通常低级别病变（如Ⅰ～Ⅲ级）被认为是轻度或中度并采用ＮＯＭ处理。一些高级别病变（如Ⅳ～Ⅴ级撕裂伤伴肝实质破裂累及肝叶＞７５％或在一叶内累及３个以上肝段）可能血流动力学稳定，也可通过ＮＯＭ处理获得成功。“轻度”病变伴有血流动力学不稳定通常必须采用ＯＭ。..高级创伤生命支持定义患者的“不稳定性”血压＜90mmHg和心率＞120bpm，伴有皮肤血管收缩的证据（冰冷、湿冷、毛细血管再灌注减少），意识水平的改变和（或）呼吸短促。. NOM钝挫性肝创伤的推荐意见钝挫性肝创伤血流动力学稳定的患者且无其他需要手术处理的内伤，无论肝损伤等级如何，推荐首先尝试ＮＯＭ（ＧｏＲ２Ａ）。血流动力学稳定的钝挫性肝创伤患者，在无其他需手术处理的合并伤时，ＮＯＭ是
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治疗措施。一旦出现血流动力学不稳定或腹膜炎则为ＮＯＭ的禁忌。.NOM钝挫性肝创伤的推荐意见2.NOM的禁忌证是存在血流动力学不稳定或腹膜炎（ＧｏＲ２Ａ）。.NOM钝挫性肝创伤的推荐意见中度或重度肝损伤ＮＯＭ仅推荐那些具备重症监护、血管造影、紧急手术室、紧急输血及血制品条件的患者（ＧｏＲ２Ａ）。中重度肝损伤患者若尝试采取NOM，必须有能力确诊肝损伤严重程度以及提供重症管理的资源（持续性临床监护、连续监测血红蛋白、可昼夜不停地行ＣＴ扫描、血管造影术、或随时可供使用的血液和血制品）。目前尚无证据表明最佳的监护类型和时间。.NOM钝挫性肝创伤的推荐意见4.考虑ＮＯＭ的患者，应进行增强ＣＴ扫描以明确肝损伤的解剖位置和识别合并伤（ＧｏＲ２Ａ）。.NOM钝挫性肝创伤的推荐意见血管造影并栓塞可能作为经ＣＴ扫描发现动脉出血且血流动力学稳定患者的一线治疗措施（ＧｏＲ２Ｂ）。对需要连续性复苏的患者，血管栓塞可作为复苏的“备选”，必要时反复进行是安全的。.ＮＯＭ穿透性肝创伤的推荐意见对于穿透性肝创伤，ＮＯＭ只用于血流动力学稳定且无以下表现者：腹膜炎、明显游离气体、肠壁局限性增厚、内脏摘除和穿刺术（ＧｏＲ２Ａ）。近期发表的大部分试验提示刺穿伤ＮＯＭ的成功率高，在前侧腹部为５０％，后侧腹部大约为８５％。这一概念同样也适用于枪击伤。在决定行ＯＭ或ＮＯＭ时应当将低能量与高能量穿透伤区分开来。在低能量穿透伤的患者中，无论是刺穿伤还是枪击伤，ＮＯＭ均是安全的措施。对高能量的枪击伤和其他弹道伤ＮＯＭ就很少有效，由于高能量的转移，９０％的患者需要ＯＭ。.ＮＯＭ穿透性肝创伤的推荐意见2.仅在有能力为患者能提供重症监护、血管造影术、紧急可使用的手术室以及紧急输血和血制品的情况下，推荐穿透性肝创伤行ＮＯＭ（ＧｏＲ２Ａ）。.ＮＯＭ穿透性肝创伤的推荐意见3.增强ＣＴ扫描通常应用于确定穿透性肝损伤是否适合ＮＯＭ（ＧｏＲ２Ａ）。ＣＴ扫描中发现以下表现是ＮＯＭ的禁忌证：腹膜内或腹膜后的游离气体、腹膜内出现液体而无实质器官损伤、肠壁局限性增厚、子弹轨道靠近包围血肿的空腔脏器及高能量的穿透伤。ＮＯＭ的患者需要严格评估临床表现及血红蛋白（１次／４～６ｈ，至少评估４８ｈ），一旦稳定方可转入病房。.4.必须进行连续性临床评估（体格检查和实验室检查）以观察ＮＯＭ期间患者临床状态的变化（ＧｏＲ２Ａ）。ＮＯＭ穿透性肝创伤的推荐意见.5.对于血流动力学稳定且无ＯＭ指征的动脉出血患者可考虑血管栓塞（ＧｏＲ２Ａ）。ＮＯＭ穿透性肝创伤的推荐意见.严重头部和脊髓损伤患者是ＯＭ的相对适应证，这是考虑到不能可靠地评估其临床状态（ＧｏＲ２Ａ）。肝损伤合并严重头部损伤的最佳治疗措施仍备受争议。这类患者血压过低可能有害，OM可能是安全的。近期，Navsaria等发表了一项纳入1106例采取NOM的低能量枪击伤患者的队列研究，认为肝损伤合并严重头部创伤是NOM的主要排除标准。ＮＯＭ穿透性肝创伤的推荐意见Ｎａｖｓａｒｉａ等报道，腹部枪击伤患者ＮＯＭ失败的其他预测指标包括：合并头颅或脊柱损伤（妨碍常规临床评估）和血红蛋白明显下降以致２４ｈ内需输血超过２～４个单位。.对血液动力学不稳定、伴随其他需要手术处理的内脏器官损伤、器官摘除、穿刺术的肝创伤（钝挫性和穿透性）患者推荐行ＯＭ（ＧｏＲ２Ａ）。出血是导致肝损伤死亡的主要原因。对于开腹手术无大出血的患者，可通过单纯的压迫或联合电凝、双极器件、氩电极凝血、局部止血剂或大网膜包裹填塞术控制出血。对于大出血患者，采取较为侵入性的方式可能是必要的。这些
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最重要的还是肝脏手法压迫和肝周填塞，以及损伤血管的结扎、肝脏清创术、气囊填塞、分流手术或肝血管分离。ＯＭ钝挫性和穿透性肝创伤的推荐意见.ＯＭ钝挫性和穿透性肝创伤的推荐意见尽快地控制出血、控制胆汁渗漏和开始积极复苏是外科手术的首要目的（ＧｏＲ２Ｂ）。如果基本的止血方法（肝周填塞和肝门钳夹法）不能控制出血，且可找到损伤的肝动脉，则可尝试修复血管控制出血。若无法修复，选择性肝动脉结扎。术后行血管栓塞术不仅可以控制血流动力学稳定且可减少并发症。.3.在最初的处理中应避免行大部分肝脏切除术，仅作为发生大面积肝组织衰亡的患者并在有专业能力的医疗中心才考虑的后续措施（延迟模式）（ＧｏＲ３Ｂ）。对于严重的毁灭性肝损伤或全肝挤压伤，紧急情况下行全肝切除及行肝移植术已有报道。ＯＭ钝挫性和穿透性肝创伤的推荐意见.血管栓塞术是持续动脉出血患者的有效治疗手段（ＧｏＲ２Ａ）。对于ＯＭ后肝动脉栓塞的作用仍存在争议，提出了两个主要指征：（１）手术后血流动力学稳定的患者，增强ＣＴ检查仍有活动性出血依据；（２）急诊开腹手术经过辅助止血治疗仍存在可疑动脉出血。ＯＭ钝挫性和穿透性肝创伤的推荐意见.根据目前分类ＷＳＥＳ建议的处理
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