Mubarak双切口筋膜切开减压术治疗小腿筋膜间.doc
Mubarak双切口筋膜切开减压术治疗小腿筋膜间
【关键词】 Mubarak双切口筋膜切开减压术 小腿筋膜间隙综合征
急性小腿筋膜间隙综合征由于早期诊断困难，容易耽误治疗,1,。虽行手术往往难以保全肢体，治疗效果不够满意。我们早期采用双切口筋膜切开术，治疗4例，均获得较好效果，现
报告
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如下。
1 病例介绍
例1，男，35岁，患者因骑摩托车与汽车相撞，致左膝及小腿肿痛7h入院。局部检查见:左膝部及小腿部明显肿胀，皮温低，局部有大片淤斑。胫前处皮肤潮红，趾跖屈被动活动痛明显，1、2趾间感觉减退，足背及胫后动脉搏动均可扪及。髌前有血肿、压痛及骨擦音。X光片:左髌骨下极撕脱骨折。入院诊断:急性小腿筋膜间隙综合征髌骨撕裂骨折(左)。于伤后10h在腰麻下行左髌骨切开复位，髌韧带修补后作Mubarak双切口筋膜切开减压术，在小腿内、外侧分别作20cm、18cm的纵行皮肤切口，切开皮下、筋膜后，见肌肉膨出创口外胫前肌呈暗紫色，进一步松解深筋膜及钝性分离各肌间隙。观察7min后，见胫前肌颜色转为鲜红色，肌膨出减轻。因张力大创口未行缝合，以油纱布包敷，石膏托外固定。手术局部渗出多量淡红色渗液，次日渗出达1000ml左右，以10%盐水纱布间断换药，小腿肿胀明显消退渗出减少，术后第3天行减张缝合。12天后 创口愈合，感觉障碍恢复，痊愈出院。2个月后复查，见膝关节活动佳，足趾活动好。
例2，男，23岁因左大腿刀刺伤，股动、静脉断裂，失血性休克3h，急诊入院行清创、股动脉吻合(大隐静脉移植)，股静脉吻合术，术后以右旋糖酐1000ml/日(2次)抗生素控制感染，术后第4天见左足轻度肿胀，足趾、踝背伸力减弱，拇趾痛觉丧失。术后第7天见左小腿及踝部肿胀加重，伸拇障碍，胫前及足背感觉障碍。被动活动胫前肌处疼痛，具触痛，足背动脉搏动减弱。诊断为“急性小腿筋膜间隙综合征”，急诊行Mubarak双切口筋膜切开减压术局麻下作小腿外侧25cm纵切口，切开皮肤皮下、筋膜，见胫前肌膨出，张力大，色苍白，呈鱼肉样改变，质稍脆。腓骨长、短肌颜色佳，亦有肌膨出。胫前内侧作23cm纵切口，充分松解四个肌间隔，因切口张力大、清除部分坏死的胫前肌后，包扎创口。术后渗出多，次日达1200ml左右，分期剪除坏死胫前肌，下肢肿胀逐渐消退，小腿深部感觉恢复，术后第12天内侧创口减张缝合，术后21天外侧创口减张缝合，术后1个月出院。半年后复查，踝关节屈伸
活动障碍，伸趾障碍，小腿前外侧中段以下及足背残留浅感觉障碍。
例3，女，60岁，因拖拉机挤伤左小腿，自觉左小腿麻木后转剧痛，明显肿胀，活动受限6h急诊入院。入院诊断:左小腿捻挫伤，急性小腿筋膜间隙综合征。腓骨近端骨折，局部检查见:左膝及小腿弥漫性肿胀，皮温低，广泛皮下淤癍，腓骨近端压痛，胫前肌处压痛，足踝被动活动痛阳性，浅感觉减退，足背动脉搏动减弱。伤后8h急诊行Mubarak双切口筋膜切开减压术，术中见胫前肌张力高，肌膨出呈暗紫色，有多量血性渗出及碎裂肌组织，其余间隔肌肉张力亦高，颜色佳，10min后胫前肌颜色转好，张力大，创口未闭合，间断换药，6天后外侧切口减张缝合，内侧创口1个月愈合，浅感觉恢复，足踝活动无受限，痊愈出院。
例4，男，15岁，因骑自行车与摩托车相撞，致左小腿外伤后肿痛、异常活动2h来诊，诊断为“左小腿双骨折”，因疑诊“急性小腿筋膜间隙综合征”留诊观察，未行外固定，后因症状加重，伤后13h急诊入院。局部检查见:患肢肿胀，内侧见片状淤癍，小腿内侧皮肤见痛觉障碍区及过敏区，内上方皮肤潮红，并见数个张力性水疱，伤后14h急诊行Mubarak双切口筋膜切开减压术，术中见肌膨出明显，胫后肌呈紫黑色，10min后转好，其余肌肉颜色佳，但张力均高，因张力大未缝合。术后第一日创口渗出800ml左右，术后第3天减张缝合，术后1周感觉障碍消失，足踝活动无受限。1个月后痊愈出院。
2 讨论
2.1 必须早期果断手术 对于急性间隔区综合征的治疗，较早采用抬高患肢，抗凝，膜外腔阻滞，交感神经节切除，冷敷，以及按摩和静脉滴注“地塞米松”的综合
方法
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，这些方法均不能取得良好效果。也有人实验证明低分子右旋糖酐可以降低间隔区内压力，但有限的临床报道均未证实其疗效。本组例2，在血管吻合后一直应用低分子右旋糖酐，终致在术后7天因急性小腿筋膜间隙综合征而切开减压，减压时胫前肌已呈鱼肉样改变，因坏死而切除。可见应用低分子右旋糖酐既无预防间隔区综合征的作用，对其治疗也无肯定疗效。并且Rorabek等,2,和Hargens,3,实验研究证实:症状出现8h内，切开减压疗效肯定。Mstson和Clain，见该肌肉颜色好转则可以认为减压达到目的，否则应进一步进行松解。直至肌肉颜色好转为止。而对于Kelly氏等,5,倡导单切口腓骨切除术，我们认为:Mubarak氏双切口筋膜减压效果比较肯定，而单切口腓骨切除术，肌膨出仅能向外侧，势必不及向内、外两侧膨出。并且，陆宸照等,6,提出腓骨切除后，远期发现腓骨上移，踝关节不稳，距骨
移位，久而久之导致踝关节创伤性关节炎，孙有声,7,对此也有类似看法。所以，除个别明显肌肉坏死或神经麻痹严重的患者;以及需同时修补动脉远端损伤者经慎重考虑后行单切口腓骨切除术外，以采用Mubarak氏双切口筋膜减压为宜。
2.3 不宜早期闭合切口 Sherdan等,8,提出术后早期闭合创口与延期闭合切口对肢体功能恢复无明显区别，也有人提出可采用植皮或抬高患肢数日后再缝合皮肤。我们体会:切开减压时，肢体大多明显肿胀，肌膨出明显皮肤紧张缝合很困难，勉强张力下缝合易造成皮肤坏死。加之因组织水肿等原因，缝合后减压会不充分，影响术后效果。而即时植皮则因术后创口渗出较多，我组4例渗出在800,1200ml左右，在有多量渗出的创面植皮必然难成活。抬高患肢可引起局部动脉压下降，发生小动脉闭塞，静脉多处于萎陷状态。并不能达到改善回流目的。这种看法已得到多
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者的同意，故不宜术后抬高患肢，而应将肢体平放待肿胀消退后，渗出明显减少，创口无明显感染时行?期缝合，待创口自然愈合不仅延长治疗时间也因创面长期裸露增加感染机会。
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