中医四诊课件ppt课件

中医四诊述要主任医师李宗伟第一章望诊全身望诊局部望诊望排出物舌诊望小儿指纹第一节全身望诊概述全身望诊，是指对病人的精神、色泽、形体、姿态等进行仔细的观察，旨在对病人的整体病情获得一个总体印象。全身望诊的内容：望神、望色、望形体、望姿态四个方面。一、望神（一）望神的原理：望神，可以了解机体精气的盛衰和病情的轻重与预后。一般来说：精气充盛--神旺，即使患病也轻。精气亏虚--神衰，有病亦多重。（二）望神的要点：目光、气色、神情、体态（三）望神的方法：要集中注意力，观察要迅速、敏捷，注意病人自然时的表现。 （四）神的分类及判断：得神，少神，失神，假神，神乱五个方面。得神（有神）表现：目光：两目灵活，明亮有神。面色：荣润含蓄表情：丰富自然。意识：神识清楚。体态：动作自如，反映灵敏。言语：清晰呼吸：平稳。肌肉：不削。意义：正气未伤，脏腑功能未衰，虽病亦较轻浅，或当前即使病情较重，但其预后也多良好得神例图→少神（神气不足）表现：精神萎靡，健忘困倦，懒言声低，倦怠乏力，动作迟缓。意义：多由气血虚弱，心脾两虚，肺肾不足。从得神→少神→失神，常提示疾病又轻到重，脏腑精气日见衰减。少神例图→失神（无神）表现：目光--目无光彩，瞳仁呆滞面色--晦暗暴露表情--淡漠或呆板意识--朦胧言语--断续体态--身体沉重，反应迟钝，动作失灵呼吸--微弱或喘肌肉--周身大肉已脱意义：正气大伤，精气衰竭，病情严重，予后不良。若神识昏迷，语言错乱或循衣摸床、撮空理线，或卒然昏倒、目闭口开、手撒遗尿，是失神重症，病情更为严重，表示阴阳离绝。总之，失神是脏腑功能衰败的表现，予后不良。无神例图→假神假神是垂危病人出现的精神暂时好转的假象，是临终的预兆。表现：久病重病之人，本已失神，但突然精神转佳；原目暗睛迷，突然目光转亮；原语声低微断续，突然响亮起来，言语不休，想见亲人；原面色晦暗，突然颧赤如妆；原毫无食欲，突然食欲增强，食不知饱。意义：假神的出现是由于精气衰竭已极，阴不敛阳，虚阳无所依附而外越，残精无所固摄而外泄，暴露出一时"好转"的假象。这是阴阳即将离绝的危侯。古人比做「残灯复明」，「回光返照」。假神例图→神志异常烦躁：烦乃胸中烦闷不安，躁乃手足扰动不宁。烦与躁常并称，但有虚实寒热的不同。实火、虚火、痰火扰心及虚阳扰动（虚寒证）均可导致。恍惚：神思不定，迷乱无主之证。意识模糊不清；精神不能集中，无法思考。因七情内伤，心气不足，心血虚亏而成；或因外邪内干，热邪蒙蔽心神所致。谵语：神识不清，语无伦次，声高有力，多属热扰心神之实证，多见于温病邪入心包或阳明腑实证，有血热、瘀血、燥屎、痰凝的不同。昏迷：神志模糊，不省人事，甚至昏睡不醒，呼之不醒。病属危候。可见于亡阴、亡阳、内闭外脱、邪毒内闭、厥证、痫证等。二、望色望色又称色诊，是指通过观察病人全身皮肤（主要是面部皮肤）色泽变化来诊察病情的方法。面部色诊的原理及意义：《素问.邪气脏腑病形》“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”。全身各脏腑的精气皆通过经络而上荣于头面，而且脏腑在面部都有其相应的感应区，面部色泽是脏腑气血之外荣，所以望面部色泽可以了解脏腑气血之盛衰及邪气对脏腑气血的影响。（一）常色：即正常面色，是人在正常生理状态时面部皮肤的色泽。其特点是明润、含蓄。有主色、客色之分。主色：属个体特征，终生不变的面色。中国人的正常面色是红黄隐隐，明润含蓄。客色：人体受季节、气候、饮食、环境、工作、情绪、运动等因素的影响有相应变化的正常肤色（面色）。如：因为季节变化而发生的面色的改变。（二）病色：人在疾病状态时面部出现的色泽。其特点是晦暗、暴露。病色有善恶之分，根据病人皮肤颜色有无光泽和病色的显露程度而划分。善色：面色异常，但色泽明润含蓄。说明脏腑精气未衰，胃气尚荣于面，表示病情较轻，预后较好。恶色：面色异常，但色泽晦暗枯槁。说明脏腑精气已衰，胃气不荣于面，是凶兆，表示病情严重，预后不佳。（三）五色主病病色可分为白、黄、赤、青、黑五种，分别见于不同的脏腑和不同的疾病，其具体的表现和主病如下：（华：光彩、光明润泽。少华即缺少光泽）白色：主虚证、寒证、脱血、夺气。多由气虚血少，或阳衰寒盛，气血不能上充于面部脉络所致。淡白：面色淡白无华，唇舌色淡。主血虚证或失血证。面色淡白，准头明润，口唇淡红。主虚损。气虚证，逐渐康复（贫血，已有好转）晄白：主阳虚，或阳虚水泛。面睑虚浮，隐约可见红色浮络，口唇独红。主水肿。脾肾阳虚。苍白：主阳气暴脱或阴寒内盛，或大失血。面色苍白而浊，天庭、眼窠、山根、口角皆黑，口唇暗红。为咳嗽肺肾气虚，寒饮内盛。黄色：主脾虚、湿证。多由脾虚机体失养，或湿邪内蕴、脾失运化所致。萎黄：面色淡黄、枯槁不泽。主脾胃气虚、气血不足。面色萎黄，暗淡不泽，口唇尚红，准头明润。为虚损、脾胃气虚。黄胖：面色淡黄而兼虚浮为黄胖。主脾虚湿蕴。面目虚浮胖肿，色浊淡黄无光，鼻柱发黑，口唇色淡。为阴水。脾肾阳衰，湿浊上泛。黄疸：面目一身俱黄为黄疸：其中面黄鲜明如橘皮色者，属阳黄，乃湿热为患；面黄晦暗如烟熏色者，属阴黄，乃寒湿为患。阳黄，病色红黄，两目黄赤，面容消瘦。为湿热蕴结，气滞血瘀。赤色：主热（虚、实）证，亦可见于戴阳证。多因有热而面部脉络扩张，气血充盈所致，但亦见于虚阳上越的病人。赤甚属实热，微赤属虚热。满面通红：主实热。是因邪热亢盛，血行加速，面部脉络扩张，气血充盈所致。满面通红，两腮、口鼻尤甚，为外感发热、脏腑实热。两颧潮红娇嫩：主阴虚。因阴虚阳亢，虚火上炎所致。可见于肺痨等病人。面色发白，两颧潮红，眼圈发黑，为阴虚潮热，见于肺肾阴虚肺痨病人。戴阳证：症见久病重病，面色苍白，却时而泛红如妆、嫩红带白、游移不定者。主久病脏腑精气衰竭，阴不敛阳，虚阳上越，属病危。青色：主寒证、疼痛、血瘀、惊风。多由寒凝气滞，或痛则不通，或瘀血内阻，或筋脉拘急，使面部脉络血行瘀阻所致。面色淡青或青黑：主寒盛、痛剧。为阴寒内盛，或痛则不通，使面部脉络拘急，气血凝滞所致。可见于阴寒腹痛病人。面色青灰：主心气、心阳虚衰，血行瘀阻的胸痹。若突见面色青灰，口唇青紫，肢凉脉微，主心阳暴脱，心血瘀阻，可见于真心痛等病人。面色青灰，沉而不浊，舌紫暗，苔白腻灰黄。为胸痹。胸阳不振，痰浊瘀阻，有化热之势（冠心病，心绞痛）。面色青黄相间，又称苍黄。主肝郁脾虚。面色青黄、浊暗，眼睑浮肿，目精无光，口唇略红。为肝木乘脾，脾肾阳虚，湿郁化热。小儿眉间、鼻柱、唇周发青：主惊风。多因邪热亢盛，燔灼筋脉，筋脉拘急，而使面部脉络血行瘀阻所致，可见于高热抽搐患儿。黑色：主肾虚、寒证、水饮、瘀血。多由肾阳虚衰，水寒内盛，血失温养，脉络拘急，血行不畅所致。面黑暗淡：主肾阳虚。因阳虚火衰，水寒不化，血失温煦所致。面黑干焦：主肾阴虚。因肾精久耗，阴虚火旺，虚火灼阴，机体失养所致。眼眶周围发黑：主肾虚水饮或寒湿带下。面色黧黑：肌肤甲错者，多由血瘀日久所致。面色黧黑，眼窝口角尤甚，下唇黑斑。为便血。肾亏脾虚，虚火上炎，内有瘀血。（幽门糜烂变形，直肠溃疡便血）望色的注意事项*注意病色与常色的比较。*注意望面色与其他部位的望诊相结合。*注意气候、情绪、饮食、昼夜、光源、化妆品对面色的影响。三、望形体望形是观察病人体形、体质和形态来诊察疾病的方法。（一）望形诊病的原理及意义原理：察外知内意义：根据形体的强弱胖瘦等表现以了解脏腑的虚实、气血的盛衰。（二）望形的内容：强弱、胖瘦、体质1.形体强弱强--身体强壮，表现为胸廓宽厚，骨骼粗大，皮肤润泽，肌肉丰满。说明内脏坚实，气血旺盛。弱--身体衰弱，表现为胸廓狭窄，骨骼细小，皮肤枯槁，肌肉消瘦。说明内脏脆弱，气血不足。2、形体胖瘦胖瘦：过胖或过瘦都可能是病理状态。胖而能食，为形盛有余，脾胃健旺；胖而食少，为形盛气虚，脾虚有痰。瘦而能食，为中焦有火；瘦而食少，为中气虚弱。3、体质类型1）阴脏人特点：偏寒、抑郁、多静。表现：形体偏胖，容易疲劳，面色偏白。多见阴盛、阳虚证。2）阳证人特点：偏热、亢奋、多动。表现：形体偏瘦，面色偏红，畏热喜冷。多为实证、热证。3）平脏人表现：胖瘦适中，寒热中和。四、望姿态望态：是观察病人的姿势和动态来诊察病情的方法。（一）原则：阳主动，阴主静，故喜动者为阳证，喜静者为阴证。（二）姿态异常及意义1.卧态:病人卧位，身轻自能转侧，面常向外，多为阳证、热证、实证；如身重不能转侧，面常向里或蜷卧成团，多为阴证、寒证、虚证；仰面而睡属于阳；睡而伏者属于阴2.坐态:若坐而仰首，喘粗痰多，多是痰涎壅盛的肺实证；若心悸、浮肿、坐而不得卧，卧则气逆，多是心阳不足，水气凌心；若但坐不得卧，常是心肺病人多见;若坐而俯首，气短懒言，多属肺虚或肾不纳气；3.活动异常:振颤--眼睑、面、口唇或手指、足趾不时颤动。见于急性热病，为动风先兆；见于慢性久病，为血虚，血不养筋所致：角弓反张--项背肌肉强直，头向后仰，躯干前挺，身体呈弓状。属肝风内动。痿证--肢软无力，行动不便而不痛，为阳明湿热，或脾胃气虚，肝肾不足。痹证--关节肿痛，肢体行动困难，多由风寒湿三气侵袭肢体经络所致。中风--突然昏倒，不醒人事，口眼歪斜，半身不遂，为中风之中风入脏；若神志清楚，仅半身不遂，口眼歪斜，为中风之风中经络。痛处也多特殊姿态--「护处必痛」五、望小儿指纹小儿指纹又称小儿食指络脉。是小儿食指掌侧前缘的脉络（浅静脉），是手太阴肺经的分支，与成人诊寸口脉意义相同。适用于三岁以内小儿。方法：诊察时需于光亮之处，医生用左手拇食二指捏着小儿食指，以右手大拇指用力适中，从小儿食指端推向指根，连推数次，使络脉明显，便于观察。小儿指纹可分为风、气、命三关。食指第一节为风关，第二节为气关，第三节为命关。临床意义：浮沉分表里；红紫辨寒热；淡滞定虚实；三关测轻重。六、望舌（一）概述舌诊是观察病人舌质和舌苔的变化以诊察疾病的方法.舌诊原理1.舌与经络相连　　舌与经络有着密切的联系。手少阴心经沿食道，之别系舌本；足少阴肾经、足厥阴肝经，沿咽喉，分别挟舌本、络舌本；足太阴脾经，连舌根、散舌下。它们分别直接或间接联络脏腑。2.舌与脏腑功能相关　　①舌为心之苗，心气通于舌，因心主血脉而藏神，故舌体的色泽变化，从而反映“心主血脉”的功能；舌体运动是否灵活自如，语言是否清晰，又能反映“心主藏神”的功能。②舌为脾之外候，舌苔是胃气蒸化谷气上承于舌面而生成，与脾胃运化功能相适应，故舌象的变化，可以反映全身营养和代谢的功能，气血的生化状况。③肾藏精，在液为唾；脾在液为涎，均为津液组成部分，关系着舌体之润燥，反映脾肾的功能。　　总之，人体内部的变化，脏腑虚实，气血的盛衰，津液盈亏均可反映于舌象的变化。舌体分候脏腑理论◆　脏腑病变反映于舌面，具有一定的分布规律。即舌尖部多反映上焦心肺的病变；舌中部多反映中焦脾胃的病变；舌根部多反映下焦肾的病变；舌两侧多反映肝胆的病变。如左图所示。◆　《伤寒指掌·察舌辨证法》还有“舌尖属上脘，舌中属中脘，舌根属下脘”的说法。◆　根据临床观察，提示某些脏腑病变在舌象变化上有一定的规律，但并非绝对，因此，还需结合其他症状，加以 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 辨别。舌诊的临床意义判断邪正盛衰：舌质红润为气血旺盛；舌质淡白为气血虚衰。津足则润；津乏则干。舌苔薄润，为胃气充盛；舌苔无根或光剥无苔为胃之气阴衰败。气血畅通红活鲜明；气滞血瘀舌色青紫。辨别病位浅深：质红热在气分；舌绛热入营血。苔薄白病初、轻浅；苔黄厚入里、病重。区别病邪性质：如外感风寒苔多薄白；寒湿为病舌淡而苔白滑；痰饮、湿浊、食积或外感秽浊之气，舌苔厚腻；燥热则舌红苔燥；瘀血舌紫暗或有斑点。推断病势进展：从舌苔上看，舌苔由白转黄，由黄转焦黑色，苔质由润转燥，均提示热邪加甚而津液被耗。反之，苔由厚变薄，由黄转白，由燥变润，为邪热渐退，津液复生，病情向好的趋势转变。从舌体观察，舌色淡红转红、绛、甚至转为绛紫，或舌上起刺，是邪热深入营血，有伤阴、血瘀之势；舌色由淡红转为淡白、淡青紫，或舌胖嫩湿润，则阳气受伤，阴寒渐盛，病情由表入里，由轻转重，病势在进展。估计病情预后：舌荣有神，舌面薄苔，舌态正常者为邪气未盛，正气未伤之象，预后较好。舌质枯晦，舌苔无根，舌态异常者为正气亏损，胃气衰败，病情多凶险。舌诊方法望舌的体位和伸舌姿势　　望舌时患者可采取坐位或仰卧位，但必须使舌面光线明亮，便于观察。伸舌时必须自然地将舌伸出口外，舌体放松，舌面平展，舌尖略向下，尽量张口使舌体充分暴露。诊舌的方法　　观察舌象，一般先看舌尖，再舌中、舌侧，后舌根。先看舌体的色质，再看舌苔。如果一次望舌判断不清，可令病人休息3～5分钟后，重复望舌一次。　　除了望诊了解舌象外，还必须配合其他诊察方法。注意事项　　①光线影响：望舌以白天充足、柔和的自然光线为佳，光线要直接照射到舌面。光照的强弱与色调，常常会影响正确的判断。　　②饮食或药品影响：饮食和某些药物可以使舌象发生变化。饮服某些食物或药物，可以使舌苔着色，称为“染苔”。如饮用牛乳、豆浆等可使舌苔变白，蛋黄、核黄素可将舌苔染成黄色。诸如此类，应予排出。　　③口腔对舌象的影响：牙齿残缺，可造成同侧舌苔偏厚；镶牙可以使舌边留下齿印；张口呼吸可以使舌苔变干等等，这些舌象异常，不能作为机体的病理征象，应予鉴别，避免误诊。正常舌象　　舌诊包括望舌质和望舌苔。正常舌象的特征是：舌色淡红鲜明，舌质滋润，舌体大小适中，柔软灵活；舌苔均匀薄白而润。简称“淡红舌，薄白苔”。（二）望舌体1.望舌神舌神，即舌之神气。舌体运动灵活，舌色红润，鲜明光泽，为有神之舌，诸病皆吉，预后良好；舌体运动异常，舌色晦暗，干枯无光，为无神之舌，诸病皆凶，预后不良。2.望舌色舌色即舌体颜色。一般分为淡红、淡白、红绛、青紫舌几种。淡红舌舌象特征　　舌体颜色淡红润泽，白中透红。形成　　心气充足，阳气旺盛，鼓动血液则色赤，而胃中甘淡之气，亦上荣于舌，故色质颜色为淡红。临床意义　　淡红舌为气血调和的征象，常见于正常人或表证初起。淡红舌例图淡白舌舌象特征　　舌色比正常舌色浅淡，白色偏多红色偏少，称为淡舌。若舌色白全无血色，则称为枯白舌。形成　　气血亏虚，血不荣舌；阳气虚衰，运血无力，舌失血充，故舌质浅淡。临床意义　　主气血两虚、阳气虚衰。　　舌质淡白而瘦小──气血亏虚，血不荣舌而致。　　舌质淡白而胖嫩──阳气虚衰，经脉收引而成。淡白舌例图红绛舌舌象特征　　舌色较正常舌色红，呈鲜红色者，称为红舌；舌色深红者，称为绛舌。形成　阳热亢盛，气血上壅┓　　热入营血，血热充斥┣热斥血络→红绛舌　　　　　阴虚火旺，虚火上炎┛临床意义　实热证：苔黄燥或芒刺，多因邪热亢盛，热入气分而舌红；热入营血，血液浓缩而舌绛。虚热证：苔少或无苔，多因热病伤阴，或阴虚火旺所致。瘀血证：内伤病绛舌而津润。红绛舌例图青紫舌舌象特征　　全舌青紫或泛现青紫（紫如皮肤上暴露的静脉血管）。形成原理　　热入营血，气血壅滞┐　　阴寒内盛，气血不畅├瘀血凝滞─→青紫色　　暴力外伤，气滞不通┘临床意义　　主气血运行不畅（即血瘀证、热证、寒证）　①舌青紫湿润，苔白而滑──多属阳虚阴盛，气血不畅之证。　②舌青紫深绛，苔少而干──多属热毒炽盛，深入营血之证。　③舌青紫而暗，有瘀斑点──多属瘀血内阻，络脉瘀滞之证。青紫舌例图3.望舌形舌形，即舌体的形质，包括荣枯、老嫩、胖瘦、点刺、裂纹等方面特征。荣枯：舌质滋润，红活鲜明为荣舌，提示正气充盈，病轻；舌质干枯，色泽晦暗，缺少血色为枯舌，提示正气虚衰，病重。枯荣舌舌胖瘦舌象特征　　舌体胖大而厚，伸舌满口，舌边可见齿痕，称为“胖大舌”；舌体瘦小而薄，称为“瘦薄舌”。临床意义　多属阳气亏虚，水湿内停。瘦薄舌是舌失濡养的表现。　　　　　　　　　┏舌色红绛者━多属心脾热盛。　　肿胀舌━属实证┫　　　　　　　　　　┗舌色紫暗者━多属瘀血阻络。　　胖大舌━属虚证━━舌边齿痕━多属阳虚水停。　　　　　　┏舌色淡白者━多属气血两虚。　　瘦薄舌━┫　　　　　　　┗舌色红绛，舌干少苔或无苔者━多属阴虚火旺裂纹舌色特征　　舌面出现形状各异、深浅不一、多少不等之裂纹统称为裂纹舌。裂纹或裂沟中无舌苔覆盖者，多属病理性变化；如沟裂中有舌苔覆盖，则多见于先天性裂纹。形成　精血亏虚，阴津耗损，不充舌体─→舌面萎缩─→裂纹舌临床意义　精血亏虚，或阴津耗损，是全身营养不良的一种表现。　　　　┏舌淡而裂者━━是血虚之候。　　　　┃　裂纹舌┫　　　　┗舌红绛而裂者━━多属热盛伤津裂纹舌例图(热盛伤津型)（三）望舌苔1、望苔质厚薄苔舌象特征：　　透过舌苔，能隐隐见到舌体的苔称薄苔，又叫见底苔；不能透过舌苔见到舌体之苔则称厚苔，又称不见底苔。故见底与否是衡量舌苔薄厚的 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。形成：　薄苔──胃气上蒸，胃津上潮，凝聚于舌面。　厚苔──胃气上蒸，挟有食浊，痰湿等邪气上聚舌面。临床意义：　　舌苔的厚薄变化，主要反应邪正的盛衰。　　病位在表，病情较轻，未伤胃气，可见到薄苔；病位在里，病情较重，可见到厚苔。舌苔由薄变厚，提示邪气渐盛，为病进。舌苔由厚转薄，则提示正气胜邪，为病退的征象。厚薄苔苔润燥苔舌象特征：舌苔干湿适中，不滑不燥，称为“润苔”；舌面水分过多，伸舌欲滴，扪之湿而滑，称为“滑苔”。舌苔干燥少津,甚则舌苔干裂，称为燥苔；舌苔干而粗糙，如砂涩手，称为“糙苔”。临床意义：主要反映体内津液盈亏和输布情况。　　润苔：属正常或风寒表证、湿证初起、食滞、瘀血。滑苔：为水湿之邪内聚的表现，主寒、主湿。　　燥苔：提示体内津液已伤。多属高热、吐泻伤津。糙苔：可由燥苔进一步发展而成，多属津伤已极。　　总之，舌苔由润变燥，表示热重津伤，或津失输布；反之由燥转润，主热退津复，或饮邪始化。润滑苔苔燥糙苔苔腐腻苔舌象特征：　　苔质疏松，颗粒较大，边中皆厚，刮之易去，似豆腐渣堆铺舌面者称为“腐苔”。苔质致密，颗粒较小，边薄中厚，刮之难去，似蜡浮涂于舌面者称为“腻苔”。形成：　　腐苔──阳热有余，蒸化胃中腐浊之气上泛于舌。　　腻苔──湿浊内盛，郁遏阳气，湿浊停聚于舌面。临床意义：　　腐苔主食积胃肠、或痰热内蕴。　　腻苔主湿浊、痰饮、食积。　　腻腐苔苔剥落苔舌象特征：舌苔全部或部分剥落，剥落处舌面光滑无苔者，称为剥苔。舌苔剥落处，舌面不光滑，仍有新生苔质颗粒或乳头可见者，称类剥苔。舌苔大片剥落，边缘突起，界限清楚，剥落部位时时转移，称为地图舌。形成：　　胃气亏损，不能上熏于舌；胃阴枯涸，不能上潮于口所致。意义：　　一般主胃气匮乏，胃阴枯涸或气血两虚，亦是全身虚弱的一种征象。　　先天性剥苔是生来就有的剥苔，其部位常在舌面中央人字沟之前，呈菱形，多因发育不良所致。2.望苔色苔色，即舌苔之颜色。其变化主要有白苔、黄苔、灰黑苔三类，临床上可单独出现，也可相兼出现。各种苔色变化需要同苔质、苔色、舌的形质变化结合起来，作具体分析。白苔舌象特征：　　有厚、薄之分，是最常见的苔色，其它各色舌均可由白苔转化而成。临床意义：　　主表证、寒证。但不局限于表证和寒证，正如《舌鉴辨证》指出：“白舌为寒，表者有之，而虚者、热者、实者也有之。”故观察时应结合舌质、苔质等变化作具体分析。　　薄白苔　　　　　┌舌质淡红──见于正常人，或表证初起。　　　　　│　　　　　│质地干燥──多属风热表证。　　　　　│　　　　　└质地滑利──多属外感寒湿，或阳虚水停。　　厚白苔┌厚白而腻──多属湿浊、痰饮、食积之证。　　　　　│　　　　　└厚腻而干──多属湿浊内蕴，化热伤津之证。薄厚白白苔苔黄苔舌象特征：　　黄苔有淡黄、深黄和焦黄苔之别。黄苔多分布于舌中，亦可满布于全舌。黄苔多与红绛舌同见。黄苔还有厚薄、润燥、腐腻等苔质变化。临床意义：　　黄苔主热证，里证。舌苔由白转黄，提示邪已化热入里，苔色愈黄，邪热愈甚。淡黄苔主热轻，深黄苔主热重，焦黄苔主热极。　　黄白相兼苔，多为表邪化热化里；　　舌苔黄而腻，多属湿热内蕴、痰饮化热、食积热腐之证；　　舌苔黄而滑，多属阳虚寒湿，痰饮化热，或复感湿热之邪。淡黄苔例图→深黄苔例图→焦黄苔例图→灰黑苔舌象特征：　　灰苔与黑苔同类。浅黑苔即称为“灰苔”；深灰苔即称为“黑苔”。灰黑苔多由白苔或黄苔转化而成，其中苔质润燥是鉴别灰黑苔寒热属性的重要指征。临床意义：　　多见于热极伤阴；阳虚阴甚或肾阴亏损，痰湿久郁等证。　　舌苔灰黑而干──主里热之重证──多因里热已极，热炽津伤所致。　　舌苔灰黑而润──主里寒之重证──多因阳虚寒极，痰饮寒湿内阻所致。灰苔例图→黑苔例图→第二章闻诊听病变声音原则声高有力病势急骤阳热实声音连续声低而弱病势徐缓阴寒虚声音断续第三章问诊问现在症状明代医学家张景岳《十问歌》：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。一、问寒热　（一）寒热的产生——阴阳偏盛偏衰　（二）临床意义辨病邪性质辨阴阳盛衰*（三）寒热的概念：寒恶寒：自觉寒冷，加衣覆被或近火取暖，不能缓解者－外邪束表，卫阳被遏　畏寒：自觉寒冷，加衣覆被或近火取暖，能缓解者－阳气虚衰，失其温煦热壮热：高热不退，不恶寒反恶热，体温在39度以上—阳热内盛，正邪相争潮热：按时发热或热甚，如潮汐之来微热：病人自觉发热，热度较低，体温不超过38度—正气不足　*（四）问寒热的注意事项寒热的轻重；出现的时间；持续时间的长短；兼症情况（五）问寒热的内容1、恶寒发热☆概念病人恶寒发热同时出现，多见外感表证内容根据恶寒发热的程度及伴有症状不同，常见三种表证：表寒证——外感寒邪表热证——外感热邪表虚证——外感风邪*2、但寒不热病人只觉寒冷而不觉发热的症状，见于里寒证。根据病势的缓急和病程的长久，可见两种：新病但寒不热——寒邪直中（实）久病但寒不热——阳气虚衰（虚）3、寒热往来☆恶寒与发热交替而作的症状，见于半表半里证根据有无规律，可见两种寒热往来，发无定时——少阳证寒热往来，发有定时——疟疾*4、但热不寒☆只觉发热不觉寒冷，或反恶热者，见于里热证根据热势的不同，可分三种壮热：即高热——阳热内盛，正气不衰见于实热证微热：即低热，根据临床表现、年龄的不同有三种微热——（或气郁）阴虚微热气虚微热小儿疰夏潮热：按时发热，或定时热盛，如潮汐4.潮热☆根据发热的时间、发热的特点及伴有症状不同，有三种潮热——阳明潮热——日晡潮热湿温潮热——身热不扬阴虚潮热——夜间潮热*二、问汗（一）汗产生机理《素问.阴阳别论》：“阳加于阴谓之汗。”（二）注意事项汗之有无汗出时间汗出部位汗量多少伴有症状*（三）问汗内容1里证辨汗：☆自汗：昼间汗出，动则尤甚-气虚阳虚盗汗：睡时汗出，醒时汗止-阴虚大汗：汗出蒸蒸，汗出量多-里热炽盛绝汗：病情危重，汗出不止-亡阴、亡阳战汗：病情严重，全身战栗，续之汗出-疾病转折点无汗：身无汗出-阳虚津亏*2表证辨汗：表证有汗-外感风邪表证无汗-外感寒邪3局部辨汗头汗：汗出仅见头部——虚阳上越、湿热、热邪半身汗：汗出仅见身之上、下、左、右一侧——邪气阻络心胸汗：心胸部汗出过多——心肾不交、心脾两虚手足心汗：汗出仅见手足心——阴经郁热阳明热盛中焦湿热三、问疼痛*（一）疼痛产生的病因病机感受外邪痰浊凝滞邪气阻络气滞血瘀不通则痛实证食积虫积砂石积滞阳气不足经络失养阴血亏虚不荣则痛虚证（二）问疼痛的性质*胀痛：疼痛作胀---气滞走窜痛：痛势走窜---气滞刺痛：痛如锥刺---血瘀固定通：痛处固定---血瘀、寒湿隐痛：痛势绵绵---正气不足空痛：痛而空虚---气血阴精不足冷痛：疼痛伴有寒冷感---寒邪、阳虚灼痛：疼痛伴有灼热感---热邪、阴虚绞痛：疼痛剧烈，痛如刀绞---有形实邪重痛：疼痛伴有沉重感---湿邪掣痛：抽掣牵扯而痛----筋脉失养、邪气阻络*四、问口渴（一）口渴与饮水口不渴——津液未伤寒证、湿证口渴欲饮——外感温热初期阳明经证消渴病*（二）口渴不欲饮痰湿内停湿热内蕴热入营分水饮内停瘀血内阻第四章切诊脉诊按诊按肌肤按手足按胸腹按腧穴第一节脉诊一、寸口诊法1、寸口位置是指腕后高骨（桡骨茎突）内侧桡动脉所在的部位。2、寸口分部分为寸、关、尺：以桡骨茎突为标志桡骨茎突内侧-----关关前------------寸关后------------尺寸口诊法的三部九候：寸、关、尺三部各有浮、中、沉三候，要同遍诊法的三部九候相区别。3、寸口的分候脏腑寸关尺左手脉心肝肾右手脉肺脾命二、脉象要素及平脉特征（一）脉象要素位数形势◆脉位◆至数◆脉力◆流利度◆紧张度◆均匀度（二）正常脉象特点脉象特征临床意义有胃：从容、和缓、流利脾胃功能强健有神：节律整齐、柔和有力气血充足，心神健旺有根：沉取有力、尺脉明显肾气旺盛，肾精充盈（三）平脉的生理性变异1、四季气候2、地理环境3、年龄4、性别5、体格6、情绪7、劳逸8、饮食9、脉位生理性异位（斜飞脉、反关脉）三、常见脉象及其临床意义(一)脉位分类浮脉：轻按即得，重按反减---主表证、主虚阳外越证（病重）、可见于体瘦而脉位表浅的健康人沉脉：轻取不应，重按始得---主里证、可见于体胖脉位较深的健康人(二)脉率分类迟脉：脉来迟缓，一息脉动3-4至（<60次/分）---主寒证（有力为寒凝，无力为阳虚）数脉：脉来急促，一息5-6至---主热证、可见于正常人处于运动或情绪激动时(三)脉宽度分类洪脉：脉形宽大，状如洪水，来盛去衰---主气分实热证、可主邪盛正虚、夏季正常脉象稍显洪大细脉：脉细如线，应指明显---主气血两虚，诸虚劳损，可主湿证(四)脉长度分类长脉：脉体过长，超过寸、关、尺三部---主阳证、实证、热证亦可见于健康人短脉：脉体过短，不及寸部或尺部---主气病（气虚、气滞）(五)脉力度分类虚脉：轻按无力，重按空虚--主一切虚证气血亏虚---脉细无力、阴虚------数而无力阳虚------迟而无力实脉：脉来充盛有力，来盛去也盛轻按重按皆然---------主一切实证(六)脉流利度分类滑脉：脉来流利，应指圆滑，如盘走珠----主痰饮、食滞、实热证主孕脉、亦见于健康的青年人涩脉：往来艰涩不畅，如轻刀刮竹，脉细而迟---主伤精、血少、痰食内停、气滞血瘀(七)脉紧张度分类弦脉：端直而长，如按琴弦，脉势强硬，应指有挺直感和劲急感---主肝胆病、痛证、痰饮老年正常人脉多带弦象濡脉：浮细而软，如絮浮水，轻按即得，重按不显---主湿证、精血亏少(八)脉均匀度分类代脉：缓而时止，止有定数---主脏气衰微　　　　亦可见于痹证、跌打损伤、惊恐促脉：数而时止，止无定数---主阳盛热结，里热兼瘀血、痰浊、宿食等邪内阻，亦主脏气衰败，阴亏血少结脉：缓而时止，止无定数---主阴盛气结四、相兼脉28脉中两个或两个以上脉象同时出现于同一病人的情况。因此，相兼脉肯定是复合脉，但复合脉不一定是相兼脉。相兼脉的主病，一般是组成此相兼脉各脉主病的相加。五、诊妇人脉与小儿脉（一）诊妇人脉月经脉――脉略滑数妊娠脉――滑数冲和，尺部尤显死胎脉――脉沉涩无力临产脉――尺脉紧数，中指顶节两旁脉动明显（二）诊小儿脉一指定三关，3岁以内小儿以望指纹代替脉诊，脉象一般只诊浮沉、迟数、强弱、缓紧。第二节按诊概述按诊是医生用是手摸、触、推、按病人的某些部位，从而推断疾病部位、性质和病情等情况的一种方法。一、按诊的方法与意义：1.体位：2.手法：触、摸、按、叩（直接叩与间接叩）3.注意事项：举止大方、态度端正、手法柔和、医患合作。二、按诊的内容（一）按肌肤：1.诊寒热：以了解人体阴阳的盛衰。一般而言，皮肤不热多为阴证；皮肤灼热多为阳证。2.诊润燥滑涩：以了解汗出与否及气血津液的盛衰。肌肤滑润为气血充盛；肌肤甲错为血虚失荣或瘀血所致。3.诊疼痛：按之痛减多为虚证；硬痛拒按多为实证。4.诊肿胀：按之凹陷不能即起者多为水肿；按之凹陷举手即起者多为气肿。5.诊疮疡：触按疮疡局部的凉热、软硬来判断证之阴阳寒热。（二）按手足：通过触摸病人手足部位的冷热，来判断疾病的寒热虚实。热证见手足热者，属顺侯；热证反见手足逆冷者，属逆侯。手足背热甚者，多为外感发热；手足心热甚者，多为内伤发热。额上热甚于手心热者为表热；手心热甚于额上热者为里热。小儿指尖冷主惊厥；中指独热主外感风寒；中指指尖独冷者，为麻痘将发之象。（三）按胸胁：主要是用于诊察心、肺、肝、胆等脏腑的病变。包括按胸部和按胁部两部分。1.按胸部按胸部可以了解心肺及虚里的病变情况。前胸高起，叩之膨膨然，其音清者——多为肺胀。按之胸痛，叩之音浊者——常为饮停胸膈或痰热壅肺。按虚里可测知宗气之强弱，疾病之虚实。虚里搏动迟弱——多为心阳不足。按之弹手，洪大而搏，或绝而不应者——为心气衰竭。2.按胁部按胁肋主要是了解肝胆疾病。胁痛喜按，胁下按之空虚无力——为肝虚。胁下肿块，刺痛拒按为气滞血瘀。右胁下肿块，按之表面凹凸不平，应警惕肝癌；右胁胀痛，摸之热感，拒按者——多为肝痈。（四）按脘腹1.按胃部胃脘痞满，按之较硬而痛者属实证——为实邪聚结胃脘；按之濡软无痛者属虚证——主胃腑虚弱；按之有形而胀痛，推之辘辘有声——为胃中有水饮。2.按大腹一手轻轻叩拍腹壁，另一手有动感，按之如囊裹水者——为水鼓；若叩拍另一手无波动感，且叩击音者，为气鼓。3.按小腹和少腹右少腹痛剧，按之痛甚或有反跳痛者——为肠痈。左少腹作痛伴便秘，按之累累有硬块者——为肠中宿粪。凡肿块推之不移，痛有定处者——为癥积。推之可移，痛无定处者——为瘕聚。（五）按腧穴指按压身体上某些特定穴位，通过穴位的变化和反应来判断内脏某些疾病的方法。