宜都市一医院住院病历评分标准

宜都市一医院住院病历评分 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 宜都市一医院住院病历质量考核评分标准 书写 项 扣分分检 查 要 求 扣分标准 项目 目 值 一、 5 各项目填写完整、正确、 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 首页空白 5 分 病 值 案 某项未填写、填写不规范、错0.5/项 首 误 页 二、 10 1、于患者出院(死亡)24小时内完成，缺出院(死亡) 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 或未在患10分出院记录内容包括:主诉、入院情况、入者出院(死亡)后24小时内完(丙) (死院诊断、诊疗经过、出院情况、出院成 亡)记(死亡)诊断、出院医嘱。死亡记录缺某一部分内容或记录‎‎有缺陷 1/项 录 还应记录病情演变、抢救经过、死亡死亡记录无死亡原因、死亡时1/项 原因、死亡时间具体到分。 间 2、出院诊断依据充分、诊断明确、全依据不充分、诊断不全面，有1—2 面。 缺陷 诊断、治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 不合理，不符10(乙) 合治疗规范要求，造成一般医 疗隐患的; 诊断或治疗方案明显不合理，(丙) 不符合诊疗规范要求，造成较 3、住院期间诊断、治疗方案的合理，大医疗隐患的。 符合诊疗规范要求。 漏诊一般性疾病(对患者生命5分 安全无影响的)。 漏诊重要疾病(造成一般医疗10分 隐患) 漏诊重大疾病(造成较大医疗丙 隐患) 4、死亡病例讨论记录内容符合规范，缺死亡病例讨论记录 10(乙) 在患者死亡一周内完成。内容:讨论 死亡病例讨论记录不规‎‎范 1/处 日期、主持人及参加人员姓、专业技 术职务，记录讨论意见 三、入院记录 25 入院记25 由经治医师在患者入院‎‎后24小时内完无入院记录;或入院记录未在单项否录(或成，教学医院的实习生书写的应有带患者入院后24小时内完成 决(丙) 再次入教医生及时签‎‎名 未及时签名或未冠签名 2 院记录 一般项1 一般项目填写齐全、准确 缺项或错误或不规范 0.5/项 目 主诉 3 1、简明扼要、不超过20个字，能导出主诉超过20字、未导出第一2 第一诊断 诊断 2、主要症状、体征及持续时间，原则主诉不规范或用诊断名代替，1 上不用诊断名称代替(肿瘤等特殊疾而在现病史中发现有症‎‎状的 病除外 5 1、现病史与主诉相关相符 现病史与主诉不相关、不相符 2 现病史 2、起病时间与诱因 起病时间描述不准确或未写有1 无诱因 3、主要症状、体征的部位、时间、性部位、时间、性质、程度及伴1/项 质、程度描述;伴随症状与体征描述 随症状描述不‎‎清楚 4、有鉴别诊断意义的阴性‎‎症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性1/项 症状与体征 5、疾病演变情况，入院前诊治经过及疾病演变情况或入院前诊治经1/项 效果 过，未描述或描述有缺陷 6、一般情况(精神、体力、饮食、睡一般情况未描述或描述‎‎不全 1 眠、大小便等) 既往史 3 1、既往一般健康情况及重要器官系统缺重要脏器尤其与鉴别诊断相1/项 回顾的重要‎‎的疾病史 关的疾病史 2、手术、外伤史，重要传染病史，输缺手术史、外伤史、传染病史、1/项 血史 输血史 3、过敏史 缺药物、食物过敏史、药物过1 敏史描述有缺陷、或与首页不 一致 个人史 1 1、记录与个人有关的生活习惯、嗜好缺个人史、或遗漏诊治相关的0.5 和职业、地方病及传染病接触史及不个人史 2洁性生、婚育史:婚姻、月经、生育史活史 婚姻、月经、生育史缺项或不0.5 规范 家族史 1 1、记录与疾病有关的遗传或具有遗传缺遗传史 1 倾向的病史及类似本病‎‎病史 2、直系家属或成员健康、疾病及死亡如系遗传疾病，病史询问不少0.5 情况 于三代家庭成员 家族中有死亡者，死因未描述0.5 ;或未记录父母情况 陈述者2 病史记录要有陈述者签名并记录签‎‎名无陈述者签名或不一致 3 签名 时间 未注明签名未注明签名‎‎时间时间 1 体格检5 1、项目齐全，填写完整、正确 项目不齐全，填写不完整、不1/项 查 正确 2、与主诉现病史相关查体有重点描与本次住院疾病相关查体项目2/项 述，且与鉴别诊断有关的体检项目充不充分;鉴别诊断有关的体检 分 项目不充分 2 3、专科检查情况全面、正确(限有专科检查不全面;应有的鉴别2/项 专科要求的病历) 诊断体征未记录或记录‎‎不全 辅助检1 记录与本次疾病相关的主要检查及其有一般辅助检查结果未记录或1 查 结果，写明检查日期、外院检查注明记录有缺陷。 医院名称 能直接指导诊断或治疗的辅助3分 检查结果未记录或记录有缺‎‎陷 病史小1 要求简要综合病史要点、主要的阳性缺病史小结 1 结 症状、阳性体征与诊断有关的辅助检 不规范 0.5 查阳性结果 初步诊1 初步诊断合理，诊断疾病名称规范，无初步诊断。 1 断 主次排列有序 诊断不合理、不规范、排序有1 缺陷。 签名 1 有书写医师签名，教学医院应有带教缺书写医师签名或无冠‎‎签名。 1 医师冠签名 四、病程记录 40 首次病5 1、首次病程记录由经治或值班医师在无首次病程记录由经治‎‎或未在单项否 程记录 患者入院8小时内完成 8小时内完成。 决(丙) 2、将入院病史、体检及辅检归纳提未归纳提炼，条理不清，照搬2 炼，写出病例特点。要求重点突出，入院病史、体检及辅检。 逻辑性强 3、拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对无分析讨论、无必需鉴别诊2 诊断的分析思考过程，阐述诊断依据断。 及鉴别诊断;必要时对治疗中的难点‎‎必需进行的分析讨论及鉴别诊2 进行分析讨论 断不够全面。 4、针对病情制定具体明确的诊治计划诊疗计划用套话、无针对性、2 ，体现出对患者诊治的整‎‎体思路 无具体内容。 上级医3 1、上级医师首次查房记录在患者入院无上级医师首次查房记录或未10(乙) 师首次‎‎后48小时内完成 在患者入院后48小时内完成。 查房记2、记录上级医师查房对病史有无补充未记录记录上级医师查房对病1 录 、查体有无新发现 史有无补充、查体有无新发 现。 3、记录上级医师对疾病的‎‎拟诊讨论无分析讨论、无鉴别诊断。 2 (诊断依据与鉴别诊断依据的分析)分析讨论不够，或与首次病程2 及诊疗计划(含中医药内容)和具体记录中的内容雷同。 医嘱 中医内容主要包括辩证分析、治则未进行辩证分析、治则治法与10分 治法与处方的讲解、用药的讲解、中处方的讲解、用药的讲解、中 医诊疗缺陷的纠正。 医诊疗缺陷的纠正。 每缺一项的 2分 日常上5 1、主治医师日常查房记录内容应包括主治医师日常查房无内容、无1—3 级医师对病情演变‎‎的分析，明确诊疗措施，分析、无处理意见或其它缺陷 3 查房记评价诊疗效果 录 2、副主任以上医师查房记录应有对病副主任以上医师查房无分析及5 情的进一步分析以及对诊疗意见的制指导诊疗意见 定或更正 未进行辩证分析、治则治法与10分 处方的讲解、用药的讲解、中 医诊疗缺陷的纠正。 每缺一项的 2分 3、对7天确诊困难或疗效‎‎不确切的病对确诊困难或疗效不确切的病5分 例要召集有关人员进行疑难病例讨‎‎例未进行疑难病‎‎例讨论; 论，内容包括讨论日期、主持人及参 加人员姓名、专业技术职务、讨论意没有对中医药证型、治法和方5分 见等。主持人审阅并签名 药进行讨论的 无分析、内容简单，或记录内1/项 容有明显缺陷，缺主持人审阅 并签名 4、主治医师查房记录每周‎‎至少2次;缺1次上级医师查房 1.5/次 副主任医师查房记录每‎‎周至少1次 15 1、 记录患者自觉症状、体征，分析未及时记录患者病情变化，1/次 日常病 其原因，有针对性地观察并记录‎‎观察记录无针对性，对新的阳 程记录 所采取的处理措施及效‎‎果。 性发现无分析及处理措施‎‎等 ?每次记录必须有中医舌‎‎脉的描述。 对重要病情变化未记录、分10分 ?对中药(或外治法)有调整或加减析和处理，造成一般医疗隐患 的，必须从辩证角度进行分‎‎析。 的。 ?开具中药处方的，至少在开具的页对重要病情变化未记录、分丙级 面上，看见中药配伍处方一次‎‎。 析和处理，造成严重医疗隐患 的。 每次记录没有中医舌脉‎‎的描1/次 述 对中药(或外治法)有调整或2/次 加减的，没有从辩证角度进行 分析。 2、按规定书写病程记录(病危随时未按规定记录病程记录 2/次 记至少每天1次，病重至少每2天1 次，病情稳定至少每3天1次) 4 3、记录异常的辅检结果及临床意未记录影响诊断的异常辅检结1/次 义，有分析、处理意见及效果 果，或无分析、判断、处理的 记录。 未记录影响诊断的异常辅检结10分 果，或无分析、判断、处理的 记录造成一般医‎‎疗隐患的 造成严重医疗隐患的 丙级 4、记录所采取的诊疗措施‎‎与医嘱开未记录所采取的诊疗措施;未1/次 具或更改的理‎‎由及效果 对开具或更改的药物、治疗方 式进行说明 未记录所采取的重要诊疗措丙级 施;未对更改的药物、治疗方 式进行说明，造成医疗隐患的 5、记录住院期间向患者及其近亲属对病情危重患者，病程中未记2 告知的重要事项及其意愿，特别是危录向患者近亲属告知的‎‎相关情 重患者，必要时请患方签名 况 患者不接受诊疗方案，造成诊10分 疗方案不规范，没有和患者沟 通并签字的。 造成严重医疗隐患的 丙 6、普通会诊意见应在申请‎‎发出后48无会诊意见或在发出申‎‎请单后2/次 小时内完成 48小时内未完成 7、会诊记录单填写应完整并记录会会诊记录单未陈述会诊申请理1/项 诊申请理由及目的，会诊意见要具体 由及目的、无会诊意见、会诊 记录有缺陷 。 未书写会诊记录的 5分 8、病程中应记录会诊医师意见及执未在病程中记录会诊意见及执5/次 行情况 行情况 9、有创检查(治疗)操作记录应由无有创检查(治疗)操作记录或10(乙) 操作者在操作结束后24小时内完成 未在操作结‎‎束后24小时内完成 10、有创诊疗操作(介入、胸穿、骨有创诊疗操作(介入、胸穿、1/次 穿等)记录应书写操作时间、名称、骨穿等)记录未记录操作过 步骤、结果及患者一般情况，记录过程、有无不良反应、注意事项11程是、输血或使用否顺利、患者有无不血液制品当良反应及术天病程中‎‎输血或使用及操作者姓名血液制品当 天病程2 后注意事项，以及操作者姓名 应有记录，内容包括输血指征、输血中无记录或记录‎‎有缺陷 12种类及、抢救记录量，有无输血反、抢救医嘱应应 在抢救结抢救记录、抢救医嘱应在抢救3 束后6小时内完成。抢救记录应书写结束后6小时内完成。 抢救记录内容有缺陷 1/次 记录时间、病情变化情况、抢救时间 开具的抢救医嘱与抢救记录内2 及措施，参加抢救医务人员姓名及职 容不一致 称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容 5 相一致。 13、交、接班记录，转科记录、阶段无交、接班记录，转科记录、3 小结应在规定时间‎‎内完成 阶段小结 未在规定时间内完成 2 交班与接班记录，转出与转入2 记录雷同 14、出院前应有出院病程记‎‎录 缺出院病程记录 2 15、其它 病程书写有其它欠缺、缺项、酌情扣 漏项 分 围手术12 1、术前小结是经管医师对小手术前小手术缺术前小结(单纯的简单项否期记录 患者病情所作的总结。包括简要病单清创术除外‎‎) 决(丙) (一) 情、术前诊断、手术指征、拟施麻醉术前小结记录有缺项、露项 0.5/处 方式、注意事项等 2、择期中等以上手术应有‎‎手术者参择期中等(?3级)以上手术缺单项否 加的术前讨论‎‎记录 手术前讨论‎‎记录 决(丙) 手术前讨论记录有缺项‎‎、漏项 0.5/处 3、急诊抢救手术来不及术前小结或缺“急诊抢救手术记录” 单项否 术前讨论记录的应有“急诊抢救手术决(丙) 记录”记录术前术中抢救情况 4、应有手术者术前查看患‎‎者的记录 缺手术者术前查看患者‎‎的记录 3 5、手术前一天应有病程记‎‎录 缺手术前一天病程记录 2 6、有麻醉医师术前查看病‎‎人记录单、缺手术前、后麻醉医师查看患2 有并发症患者随时访视，一般术后患者随访记录 者术后48小时内有随访记录 7、手术记录于手术者在术‎‎后24小时缺手术记录或未在患者‎‎术后24单项否 内完成，内容包括一般项目、手术日小时内完成 决(丙) 期、术前诊断、术中诊断、手术名非手术者或一助书写的‎‎手术记5 称、手术者及助手姓名、麻醉方式、录 手术经过、术中出现的情况及处理，缺项或写错或不规范 0.5/项 术中出血及输血、标本等情况 无手术医生签字(包括由一助2 书写的手术记录) 8、麻醉记录单和麻醉记录有麻醉医缺麻醉记录单和麻醉记‎‎录 单项否 师于手术后即‎‎刻完成。包括患者一般决(丙) 及特殊情况、术前诊断、术中诊断、未记录麻醉中的病情变化和处1/项 手术方式及日期、麻醉方式、各项操理措施 作开始及结束时间、麻醉期间用药、缺项或写错或不规范 0.5/项 特殊或突发情况及处理、手术起止时 间、麻醉医师签名等 9、术后病程记录由参加医师在术后缺术后病程记录或非手术医师4/项 即刻书写完成，内容包括手术时间、书写，记录不规范 术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术缺项或写错或不规范 0.5/项 简要经过、术后处理措施、术后应当 特别注意观察‎‎的事项等 6 10、术后连续3天，每天至少一次病程缺术后3天中某1天的病程记2/次 记录;术后3天内应有手术者查看患者录 术后3天内无手术者或上级医1 的记录 师查看患者的记‎‎录 11、手术核对记录单记录齐全 缺手术核对记录单 2 手术核对记录单缺项 0.5/处 五、知情同意书 10分 知情同10 1、手术、麻醉、输血及特殊检查治疗手术、麻醉、输血及特殊检查单项否意书 病例应有患者签署意见并‎‎签名的知情治疗病例无患者签名的知情同‎‎决(丙) 2同意书、手术 、麻醉、输血及特殊检查治疗意书缺项或错误 或不规范 0.5/项 知情同意记录‎‎，并按“规范”书写 3、使用自费项目应有患者签署意见并使用自费项目无患者签名的知1 签名的知情‎‎同意书 情同意书 4、选择或放弃抢救措施应有患者近亲放弃抢救无患者法定代理人签丙级 属签署意见并签名的医‎‎疗文书 署意见并签名的‎‎医疗文书 5、非患者签名的应签署 授权委托书 关于授权委托书范本个人授权委托书下载授权委托书个人模板法定代表人身份证明书各种授权委托书范本 非患者签名无授权委托‎‎书 10(乙) (意识丧失者可由法定代‎‎理人签名) 非授权委托人或法定代理人签10(乙) 署的知情同意书 六、医嘱单及辅助检查单 5分 医嘱单 2 1、每项医嘱应有明确的开具或停止时医嘱开具或停止时间不‎‎明确 0.5/项 2、间 医嘱内容应当清楚、完整、规范，医嘱内容不规范或有非‎‎医嘱内0.5/项 3禁止有非医、每项医嘱应嘱内容有开具或停 止均应有医医嘱无医师容 签名 0.5/项 辅助检3 1、住院48小时以上要有血尿常规化‎‎住院48小时以上无血尿常规化1 师的亲笔签‎‎名 查 验结果 验结果;也未转抄门诊化验结 果 2、已输血病例中应有输血前九项检查已输血病例中无输血前九项检3 报告单或化验结果记录 查报告单或化验结果记录，如 有拒绝检查无患者和委托代理 人谈话签字 辅助检续3、手术病例术前完成常规检查(肝未完成术前常规检查 0.5/项 查 上 功、肾功、出凝血时间、HBSAg、 血常规、尿常规、血型、心电图、胸 片等)及其它(规范所规定的)必须未完成术前检查造成医‎‎疗隐患10分 项目 的; 造成重大手术隐患的 丙级 4、辅助检查报告单粘贴整齐规范，结检查报告单粘贴不规范，异常1 果有标记 结果无标记 5、化验单粘贴准确无误 化验单粘贴准确有错误 1 6、住院期间检查报告单完‎‎整无遗漏 辅助检查报告单不全 0.5/张 七、书写基本原则 5分 书写基5 1、严禁涂改、伪造病历记录 有涂改或伪造行为 单项否本原则 决(丙) 2、修改时，应在错处用双划线标识，修改不规范 1/项 7 修改处注明修改日期及修改人签名 3、各种记录应有书写医生的亲笔签名记录缺医生的亲笔签名或非本3/项 并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签‎‎人签名 名 4、病历中各项记录单眉栏填写齐全记录单一般项目(姓名、病案1 (姓名、病案号等)，患者一般信息号等)填写不完整或信息记录‎‎ 记录准确无误 有误 5、字迹清楚，页面整洁，病历排序正字迹潦草不易辨认、页面欠整1-2 确，不缺页、少页 洁，病历排序有误、缺页少页 6、病历内容应当客观准确不得互相矛病历中记录内容互相矛‎‎盾 2 7、盾 病历中严禁拷贝错误 系拷贝行为导致的严重‎‎错误 10(乙) 说明:1、本标准适用于我院归档病历和在架病历质量评价。 2、归档病例评价总分100分，甲级病历,90分，乙级病历76—90分，丙级病历?75分。 3、在架病历评分总分85分，甲级病历,75分，乙级病历66—75分，丙级病历?65分 4、表中所列单项否决项目，缺一项直接扣25分，为丙级病历(单否病历不再续查)。 5、扣10分的为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。 6、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。 8