科室三级医师查房制度

科室三级医师查房制度三级医师查房制度1、医疗机构应成立三级医师治疗系统，实副行主任医师（或主任医师）/科室主任、主治医师和住院医师三级医师查房制度。2、副主任医师（主任医师）/科室主任或主治医师查房，应有住院医师和有关人员参加。副主任医师（主任医师）/科室主任查房每周2次；主治医师查房每天1次。住院医师对所管患者推行24小时负责制，推行早晚查房。3、对急危重患者，住院医师应随时察看病情变化并实时办理，必需时可请主治医师、副主任医师（主任医师）/科室主任暂时检查患者。4、对新住院患者，住院医师应在住院8小时内查察患者，主治医师应在48小时内查察患者并提出办理建议，副主任医师（主任医师）/科室主任应在72小时内查察患者并对患者的诊断、治疗、办理提出指导建议。5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历纲要、当前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上司医师可依据状况做必需的检查，提出诊治建议，并做出明确的指示。6、查房内容：1）、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新住院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，剖析检查结果，提出进一步检查或治疗建议；核查当日医嘱执行状况；赐予必需的暂时医嘱、次晨特别检查的医嘱；咨询、检查患者饮食状况；主动征采患者对医疗、饮食等方面的建议。2）、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。特别对新住院、急危重、诊断未明及治疗成效不好的患者进行重点检查与议论；听取住院医师和护士的建议；聆听患者的陈说；检查病历；认识患者病情变化并征采对医疗、护理、饮食等的建议；核查医嘱执行状况及治疗成效。3）、副主任医师（主任医师）/科室主任查房，要解决疑难病例及问题；审核对新住院、重危患者的诊断、诊断计划；决定重要手术及特别检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊断护理的建议；进行主要的教课工作；决定患者出院、转院等。三、疑难病例议论制度、凡遇疑难病例、住院三天内未明确诊断、治疗成效不好、病情严重等均应组织会诊议论。2、会诊由科主任或副主任医师（主任医师）主持，招集有关人员参加，仔细进行议论，尽早明确诊断，提出治疗方案。3、主管医师须预先做好准备，将有关资料整理完美，写出病历纲要，做好讲话准备。4、主管医师应作好书面 记录 混凝土 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，并将议论结果记录于疑难病例议论记录本。记录内容包含：议论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及议论目的、参加人员讲话、议论建议等，确立性或结论性建议记录于病程记录中。四、会诊制度、医疗会诊包含：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。2、急诊会诊能够电话或书面形式通知有关科室，有关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签订会诊建议时应注明时间（详细到分钟）。3、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危大病例、手术病例、出现严重并发症病例或拥有科研教课价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任负责组织和招集。会诊时由主管医师报告病历、诊治状况以及要求会诊的目的。经过宽泛议论，明确诊断治疗建议，提升科室人员的业务水平。4、科间会诊：患者病情高出本科专业范围，需要其余专科辅助诊断者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要乞降目的，送交被邀请科室。应邀科室应在小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪伴，介绍病情，听取会诊建议。会诊后要填写会诊记录。5、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫惹祸件、重要医疗纠葛或某些特别患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科赞同或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提早将会诊病例的病情纲要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应当参加,业务院长作总结概括，应力争一致明确诊治建议。主管医师仔细做好会诊记录，并将会诊建议纲要记入病程记录。医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠葛病例等进行学术性、回首性、借鉴性的总结剖析和议论，原则一年举行≥2次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和有关科室人员。6、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须依照卫生部《医师出门会诊管理暂行规定》（卫生部42命令）有关规定执行。五、危重患者急救制度1、拟订医院突发公共卫惹祸件应急方案和各专业常有危重患者急救技术规范，并成立按期培训查核制度。2、对危重患者应踊跃进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特别状况（如主管医师手术、门诊值班或告假等）由值班医师负责，重要急救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。3、、主管医师应依据患者病情合时与患者家眷（或跟从人员）进行交流，口头（急救时）或书面见告病危并署名。4、在急救危重症时，一定严格执行急救规程和方案，保证急救工作实时、迅速、正确、无误。医护人员要亲密配合，口头医嘱要求正确、清楚，护士在执行口头医嘱时一定复述一遍。在急救过程中要作到边急救边记录，记录时间应详细到分钟。未能实时记录的，有关医务人员应当在急救结束后6小时内据实补记，并加以说明。5、急救室应制度完美，设施齐备，性能优秀。急救用品一定推行“五定”，即定数目、定地址、定人员管理、按期消毒灭菌、按期检查维修。六、手术分级 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 执行《平昌县各级医院及各级医师手术范围(暂行)》（平卫发[2002]54号），二级医院参照执行。（一）、手术分类依据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：1、四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普往常有小手术。2、三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各样中等手术；3、二类手术：手术过程较复杂，手术技术有必定难度的各样重要手术；4、一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各样手术。（二）、手术医师分级全部手术医师均应依法获得执业医师资格，且执业地址在本院。依据其获得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。1、住院医师2、主治医师3、副主任医师：（师：担当副主任医师1）低年资副主任医师：担当副主任医师3年以上。3年之内。（2）高年资副主任医4、主任医师（三）、各级医师手术范围1、住院医师：在上司医师指导下，逐渐展开并娴熟掌握四类手术。2、主治医师：娴熟掌握三、四类手术，并在上司医师指导下，逐渐展开二类手术。3、低年资副主任医师：娴熟掌握二、三、四类手术，在上司医师参加指导下，逐渐展开一类手术。4、高年资副主任医师：娴熟达成二、三、四类手术，在主任医师指导下，展开一类手术。亦可依据实质状况独自达成部分一类手术、展开新的手术。5、主任医师：娴熟达成各种手术，特别是达成展开新的手术或引进的生手术，或重要探究性科研项目手术。（四）、术审批权限1、正常手术：原则上经科室术前议论，由科主任或科主任受权的科副主任审批。2、特别手术：凡属以下之一的可视作特别手术，须经科室仔细进行术前议论，经科主任署名后，报医务科存案，必需时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧迫状况下，为急救患者生命，主管医师应临机能断，分秒必争，踊跃急救，并实时向上司医师和总值班报告，不得延迟急救机遇。（1）手术可能致使毁容或致残的；（2）同一患者因并发症需再次手术的；（3）高风险手术；（4）本单位新展开的手术；（5）无主患者、可能惹起或波及司法纠葛的手术；（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特别人士等；（7）外院医师来院参加手术者、异地行医一定按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理有关手续。八、术前议论制度1、对重要、疑难、致残、重要器官摘除及新展开的手术，一定进行术前议论。2、术前议论会由科主任主持，科内全部医师参加，手术医师、护士长和责任护士一定参加。3、议论内容包含：诊断及其依照；手术适应证；手术方式、重点及注意事项；手术可能发生的危险、不测、并发症及其预防举措；能否执行了手术赞同书署名手续（需本院主管医师负责讲话署名）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想状况与要求等；检查术前各项准备工作的达成状况。议论状况记入病历。4、对于疑难、复杂、重要手术，病情复杂需有关科室配合者，应提早2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。九、死亡病例议论制度1、死亡病例，一般状况下应在1周内组织议论；特别病例（存在医疗纠葛的病例）应在24小时内进行议论；尸检病例，待病理报揭发出后1周内进行议论。2、死亡病例议论，由科主任主持，本科医护人员和有关人员参加，必需时请医务科派人参加。3、死亡病例议论由主管医师报告病情、诊治及急救经过、死亡原由初步剖析及死亡初步诊断等。死亡议论内容包含诊断、治疗经过、死亡原由、死亡诊断以及经验教训。4、议论记录应详尽记录在死亡议论专用记录本中，包含议论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、议论建议等，并将形成一致的结论性建议纲要记入病历中。十、核对制度1、临床科室1）、开医嘱、处方或进行治疗时，应核对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2）、执行医嘱时要进行"三查七对"：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3）、盘点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、无效期和批号，如不切合要求，不得使用。4）、给药前，注意咨询有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过频频核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂痕；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5）、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度--六、核对制度）保证输血安全。2、手术室1）、接患者时，要核对科别、床号、姓名、年纪、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。2）、手术前，一定核对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3）、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后盘点全部敷料和器材数。4）、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理查验送检。3、药房1）、配方时，核对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2）、发药时，核对药名、规格、剂量、用法与处方内容能否符合；核对标签（药袋）与处方内容能否符合；核对药品有无变质，能否超出有效期；核对姓名、年纪，并交代用法及注意事项。4、血库1）、血型判定和交错配血试验，两人工作时要"双查双签"，一人工作时要重做一次。2）、发血时，要与取血人共同核对科别、病房、床号、姓名、血型、交错配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。5、查验科1）、采纳标本时，要核对科别、床号、姓名、查验目的。2）、采集标本时，核对科别、姓名、性别、联号、标本数目和质量。3）、查验时，核对试剂、项目，化验单与标本能否符合。4）、查验后，核对目的、结果。5）、发报告时，核对科别、病房。6、病理科1）、采集标本时，核对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2）、制片刻，核对编号、标本种类、切片数目和质量。3）、诊断时，核对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4）、发报告时，核对单位。7、放射线科1）、检查时，核对科别、病房、姓名、年纪、片号、部位、目的。2）、治疗时，核对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3）、发报告时，核对科别、病房。8、理疗科及针灸室1）、各样治疗时，核对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2）、低频治疗时，并核对极性、电流量、次数。3）、高频治疗时，并检查体 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、体内有无金属异样。4）、针刺治疗前，检查针的数目和质量，取针时，检查针数和有无断针。9、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）1）、检查时，核对科别、床号、姓名、性别、查验目的。2）、诊断时，核对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3）、发报告时核对科别、病房。其余科室亦应依据上述要求，拟订本科室工作的核对制度。十一、医生交接班制度1、科室病区值班需有一和二线值班人员。一线值班人员为获得执业医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，本院见习期医师、深造医师、实习医师参加值班时应在本院有执业资格医师指导下进行医疗工作，不得独自值班。2、科室病区均推行２４小时价班制。值班医师应准时接班，听取换班医师对于值班状况的介绍，接受换班医师交办的医疗工作。3、对于急、危、大病患者，一定做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和全部应办理事项，向接班医师交待清楚，两方进行责任交接班署名，并注明天期和时间。4、值班医师负责科室病区各项暂时性医疗工作和患者暂时状况的办理，并作好急、危、重患者病情察看及医疗举措的记录。一线值班人员在诊断活动中碰到困难或疑问时应实时请示二线值班医师，二线值班医师应实时指导办理。二线班医师不可以解决的困难，需经主管医师共同办理的特别问题时，主管医师一定踊跃配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应实时报告医院总值班或医务科。5、一线值班医师夜间一定在值班室过夜，不得私自走动工作岗位，碰到需要办理的状况时应立刻前去诊治。若有急诊急救、会诊等需要走开科室病区时，一定向值班护士说明去处及联系方法。二线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到恳求电话时应立刻前去。6、值班医师不可以“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊办理事项时，应由备班进行实时办理。7、每天晨会，值班医师应将重点患者状况向病区医护人员报告，并向主管医师见告危重患者状况及尚待办理的问题。十二、新技术准入制度、新技术应按国家有关规定办理有关手续后方可实行。2、实行者提出版面申请，填写《展开新业务、新技术申请表》，供给理论依照和详细实行细则、结果及风险展望及对策，科主任批阅并署名赞同后报医务科。3、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出建议，报主管院长赞同后方可展开实行。4、新业务、新技术的实行须同患者签订相应协议书，并应执行相应见告义务。5、新业务、新技术实行过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，实时组织会诊和学术议论，解决实行过程中发现的一些较大的技术问题。平时管理工作由相应控制医师和监测医师达成。6、新业务、新技术达成必定规数后，科室负责实时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，议论决定新业务、新技术的能否在临床全面展开。7、科室主任应直接参加新业务、新技术的展开，并作好科室新业务、新技术展开的组织实行工作，亲密关注新项目实行中可能出现的各样不测状况，踊跃妥当办理，做好记录。十三、病历管理制度、成立健全医院病历质量管理组织，完美医院“四级”病历质量控制系统并按期展开工作。四级病历质量监控系统：1）、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长构成。负责本科室或本病区病历质量检查。2）、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员构成，负责对门诊病历、运转病历、存档病案等，每个月进行抽查评定，并把病历书写质量归入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。3）、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师构成，负责对归档病历的检查。4）、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人构成。每季度起码进行一次全院各科室病历质量的评论，特别是重视对病历内涵质量的审察。2、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）、《医疗机构病历 管理规定 工会经费管理规定网络安全管理规定设计变更管理规定工程设计变更管理规定设备使用管理规定 》（卫医发[2002]193号），着重对新分派、新调入医师及深造医师的有关病历书写知识及技术培训。3、增强对运转病历和归档病案的管理及质量监控。1）、病历中的初次病程记录、术前讲话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特别有创检查、麻醉前讲话、输血前讲话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审察署名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为深造医师，须由本院医师审察署名。2）、平诊患者住院后，主管医师应在8小时内查察患者、咨询病史、书写初次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查察并办理患者，住院病历和初次病程记录原则上应在2小时内达成，因急救患者未能实时达成的，有关医务人员应在急救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3）、新住院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次副主任医师（或主任医师）/或科主任查房记录，并加以注明。4）、重危患者的病程记录每天起码1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应详细到分钟。对病重患者，起码2天记录一次病程记录。对病情稳固患者起码3天记录一次病程记录。对病情稳固的慢性病患者，起码5天记录一次病程记录。5）、各样化验单、报告单、配血单应实时粘贴，禁止丢掉。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依照，应将有关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依照时，应请本院有关科室医师会诊，写出版面会诊建议，存于本院住院病历中。4、出院病历一般应在3天内归档，特别病历（如死亡病历、典型教课病历）归档时间不超出周，并实时报病案室登记存案。5、增强病历安全保存，防备破坏、丢掉、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。6、依照《省病历质量管理评论赏罚暂行方法》的要求与规定，成立科室及个人病历书写质量评论通告制度和奖罚体制。十三、分级护理制度（一）特别护理1、病情依照（1）病情危重，随时需要急救的病人；（2）各样复杂的大手术或新展开的大手术，如器官移植；（3）各样严重外伤，如大面积烧伤等；2、护理要求（1）设专人守卫，严实察看病情，备齐急救物件、器材，随时准备急救；（2）拟订护理计划，设特别护理记录单，依据病情随时严实察看病人的生命体征变化和液体进出量并做好记录。（3）仔细仔细地做好各项基础护理，严防并发症，保证病人诊断安全。（二）一级护理1、病情依照（1）病重、病危、各大手术后需要严格卧床歇息，生活不可以自理者；（2）各样内出血或外伤、高热、昏倒、肝功能衰竭、休克、极度衰竭者；（3）瘫痪、惊厥、子痫、后期癌肿病人、早产婴儿；2、护理要求（1）严格卧床歇息，解决生活上的各样需要；（2）注意心理护理；（3）严实察看病情，每15—30分钟巡视病人，准时测体温、脉搏、呼吸、血压等，依据病情拟订护理计划；察看用药后的反响及成效，并实时做好各项护理记录。（4）增强基础护理，防备发生归并症，保持室内洁净、齐整、空气新鲜，防备交错感染。（5）增强营养，鼓舞病人进食。（三）二级护理1、病情依照（1）病重期急性症状消逝，大手术后病情稳固及骨牵引、卧石膏床等生活不可以自理者；（2）年迈体弱或慢性病不宜过多活动者；（3）一般手术后或轻型预兆子痫等。2、护理要求（1）卧床歇息，依据病情允许，可在床上坐起；（2）注意察看病情和特别治疗或用药后的反响及成效，每1—2小时巡视病人一次；（3）增强基础护理，辅助翻身，增强口腔，皮肤护理，防备发生归并症；（4）赐予生活上的必需照料，如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。（四）三级护理1、病情依照（1）轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段病人、正常孕妇等；（2）各样疾病术后恢复期或马上出院的病人；（3）能够下床活动，生活能够自理者。2、护理要求（1）按惯例每天丈量体温、脉搏、呼吸，掌握病人的病情、心理状况；（2）敦促恪守院规，保证歇息，注意病人饮食，每天巡视3—4次；（3）对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导；（4）进行卫生宣教。