脓毒症与免疫---讲稿 2

脓毒症与免疫－－－Sepsis:免疫调理治疗基础南昌大学第二附属医院呼吸科况九龙内容感染与免疫脓毒症免疫功能状态脓毒症的免疫调理治疗免疫系统免疫系统具有免疫监视、防御、调控的作用。免疫系统是生物体内一个能辨识出“非自体物质”（通常是外来的病菌）、从而将之消灭或排除的整体 工程 路基工程安全技术交底工程项目施工成本控制工程量增项单年度零星工程技术标正投影法基本原理 之统称。它能从自身的细胞或组织辨识出非自体物质（小从病毒，大至寄生虫）。人体内的免疫系统是人体抵御病原菌侵犯最重要的保卫系统。组成：免疫器官、免疫细胞和免疫分子免疫系统功能：免疫识别、防御、稳定和监视分类：非特异性免疫(天然或固有免疫)包括组织屏障、固有免疫细胞、固有免疫分子,构成人体防卫功能第一道防线特异性免疫反应(获得性或适应性免疫)分细胞免疫和体液免疫免疫应答固有免疫细胞:释放髓过氧化物、杀菌渗透增强蛋白、酸性与碱性磷酸酶、非特异性酯酶、溶菌酶、防御素、NO、趋化因子、白三烯等炎症介质以及细胞因子病原相关分子模式(PAMP)天然免疫应答：防御感染第一防线,有限的受体识别大量不同病原体并作出应答是关键性环节模式识别理论:天然免疫针对主要靶分子信号称作病原相关分子模式(PAMP),受体为模式识别受体(PRR)组织炎症损伤:天然免疫系统激活,诱发组织局部炎性细胞浸润、炎性因子释放,组织持续处于炎性损伤状态免疫应答损伤相关分子模式(DAMP)损伤相关模式(DAMP)：组织、细胞损伤后释放的内源性物质可通过与PRRs相互作用,导致组织进一步损伤同时调节获得性免疫极化方向,对组织愈合、修复或重构进行调控；DAMP参与炎症损伤：慢性非感染性炎症疾病包括自身免疫病、关节炎、肿瘤、动脉粥样硬化等的内源性致病因素。DAMP:损伤宿主细胞释放的内源性分子:ATP、线粒体DNA、HMGB1等适应性免疫T淋巴细胞–经TLR信号途径活化产生的B7-1等共刺激分子和细胞因子可诱导初始T细胞分化–Th(CD4+):Th1、Th2、Th17、CD4+CD25+FOXP3Treg•辅助B细胞生成抗体•增强CD8+细胞毒性T淋巴细胞(CTL)活性•调节(抑制)免疫反应和诱导炎症反应B淋巴细胞–补体激活:溶菌效应–抗体介导的调理作用:促进吞噬细胞吞噬抗原–抗体依赖性细胞介导的细胞毒性作用(ADCC)•增强NK、MC、中性粒细胞对靶细胞的杀伤作用内容感染与免疫脓毒症免疫功能状态脓毒症的免疫调理治疗脓毒症第3版20162014年1月，ESICM和SCCM组织来自重症医学、感染性疾病、外科和呼吸系统疾病的19名专家，对脓毒症和感染性休克进行基于循证医学证据的探究和讨论，制定新的定义和诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 （Sepsis3.0）。 论文 政研论文下载论文大学下载论文大学下载关于长拳的论文浙大论文封面下载 发 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 在2016年2月的美国医学会杂志(JAMA)新定义认为，脓毒症是宿主对感染的反应失调，产生危及生命的器官功能损害。脓毒症是ICU常见病症，是严重创伤、烧伤、感染、手术后常见的并发症，发病率呈逐年增长的趋势。脓毒症发病机制复杂，涉及感染、炎症反应、免疫等一系列问题，并与机体多系统多器官的病理生理改变密切相关。脓毒症免疫状态非特异性炎症反应失控SIRSCARSMARSPICS特异性免疫功能抑制免疫细胞失功与凋亡免疫分子的紊乱脓毒症免疫状态非特异性炎症反应失控－－－SIRS1992年Bone针对感染创伤导致机体早期出现爆发性的炎症反应，并且导致MOF的主要原因，提出全身炎症反应综合征（Systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）概念。指感染、创伤等因素作用于机体，引起机体早期出现的一种难以控制的全身瀑布式炎症反应综合征。抗原表位从APC转移入中性粒细胞、巨噬细胞和Th细胞,NF-κB激活,并进入细胞核与DNA形成复合物,诱导细胞凋亡和激活Th淋巴细胞转化为Th1细胞,释放大量促炎细胞因子和趋化因子,如主要炎症介质：TNF、IFN、IL-1、IL-6、IL-8、PAF、ADP、LTB4、TXA2、PF3-4、P选择素、L选择素等。并激活补体和凝血系统,引起全身的炎症反应,导致高热、休克、凝血功能障碍和多个脏器功能衰竭,甚至死亡WardNS.Clin.ChestMed.29(4),617–628(2008)；ChongDL.ContribMicrobiol2011;17:86-107脓毒症免疫状态非特异性炎症反应失控－－－CARS1996年Bone针对感染或创伤时导致机体免疫功能降低的内源性抗炎反应，提出代偿性抗炎反应综合征的概念(compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS)。为减少炎症损害,机体通过负反馈调节Th细胞向Th2和Treg转化,分泌大量抑炎介质：IL-4，IL-10，IL-11、可溶性TNF-α受体、TGF-β、NO等。加速CD4+T淋巴细胞和树突状细胞的凋亡,MHCII类分子表达下调,引起CARS。体内释放抗炎介质过量而引起的免疫功能降低及对感染的易感性增高的内源性抗炎反应综合征。代偿性抗炎症反应综合征假说,指出脓毒症的发生和发展是机体促炎与抗炎机制失衡所致,在两者交替制衡后,抗炎机制往往占优势,并导致免疫抑制，甚至免疫麻痹,增加机体继发细菌感染易感性,出现MODS,甚至死亡。BoneRC(1996).CritCareMed24:1125–1128非特异性炎症反应失－－－MARS当SIRS与CARS同时并存又相互加强，则会导致炎症反应和免疫功能更为严重的紊乱，对机体产生更强的损伤，称为混合性拮抗反应综合征（Mixedantagonismresponsesyndrome，MARS），也称为失代偿性炎症反应综合征。促炎反应和抗炎反应多向协同和相互促进,同时释放促炎和抗炎介质,通过内源性负反馈机制进行调节并维持动态平衡；本质：免疫失衡；脓毒症后期可能是促炎与抗炎的极端化后果，进一步导致和加重MODS。脓毒症免疫状态SIRS和CARS平衡失控理论Bone等人认为感染与非感染因子作用局部细胞可产生促炎介质和抗炎介质，当这两种介质泛滥入血可导致SIRS与CARS。出现休克、细胞凋亡和多器官功能障碍免疫功能全面抑制产生更强的损伤和更严重的免疫抑制（MARS）持续性炎症免疫抑制及高分解代谢综合症（PICS）2012年LoriF等人提出。脓毒症患者早期MOF治疗缓解后，出现不同程度的慢性炎症、获得性的免疫抑制、对院内感染高风险和严重的蛋白分解代谢状态，称为持续性炎症免疫抑制及高分解代谢综合症(Persistentinflammatory,immunosuppressed,catabolicsyndrome,PICS)。GentileLF,etal.Persistentinflammationandimmunosuppression:acommonsyndromeandnewhorizonforsurgicalintensivecare.JTraumaAcuteCareSurg.2012:1491–1501ICU住院天数：>10天；CRP：>150kg/dL；淋巴细胞总数：<0.80×109/L;体重减轻：>10%;或者BMI<18;肌酐身高指数:<80%;白蛋白水平：<3.0g/dL；前白蛋白：10mg/dL;视黄醇结合蛋白:<10ug/dL持续性炎症免疫抑制及高分解代谢综合症（PICS）脓毒症免疫应答模式脓毒症PAMP和PRR结合,激活非特异性免疫反应系统,产生促炎反应；同时通过Treg细胞产生抗炎反应,进一步引起免疫抑制、免疫麻痹；脓毒症后期中性粒细胞化学趋化反应受损;凋亡增加导致单核细胞、粒细胞失活,细胞表面抗原表达降低(HLA-DR),引起抗原呈递能力改变,引起免疫麻痹脓毒症时单核细胞等免疫细胞通过表面模式识别受体(PRR)与病原菌(PAMP)结合,形成PAMP-PRR复合物,启动非特异性免疫系统,过程中mHLA-DR还是将抗原信息呈递给T细胞的途径之一LeentjensJ.AmJRespirCritCareMed.2013Jun15;187(12):1287-93脓毒症免疫功能紊乱(小结)PAMP和DAMP被免疫细胞PPRs识别,引起NF-KB水平增高,激活炎症信号通路,影响机体免疫反应平衡清除病原微生物,缓解组织损伤和脓毒症失衡引起SIRS,急性器官功能障碍和早期死亡后期发展为CARS,免疫麻痹,继发感染,为后期死亡主要原因内容感染与免疫脓毒症免疫功能状态脓毒症的免疫调理治疗SEPSIS——已高度重视死亡率无明显减少20%～70%发病率仍不断增加2倍，4倍临床治疗无革命性突破重大威胁和挑战达摩克利斯之剑Pathwaysofimmunedysfunctionandtargetsforimmuneenhancingtherapyinsepsis.发生脓毒症后1-3天。数周之后（PICS）。Immunosuppressioninsepsis:anovelunderstandingofthedisorderandanewtherapeuticapproach.LancetInfectDis.2013March;13(3):260–268.趁“”脓毒症死亡高峰脓毒症患者存在持续的过度炎症反应针对SIRS还是CARS？抑制早期SIRS是否能减少死亡率？早期感染更加难以控制；延长后期免疫受抑制的时间；增加院内二重感染的发生率；抑制SIRS后，死于免疫抑制发生率升高；CritCareMed2014;42:771–780结论：针对CARS，可能可以减少住院天数和降低死亡率。 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 免疫调节治疗时机合适的药物进行免疫调整的治疗早期针对CARS增强免疫早期针对CARS，增强免疫改善预后常用增强免疫药物GM-CSF（粒细胞集落刺激因子）明显增加TNFa水平Thymosinalpha-1（胸腺肽a-1）快速恢复mHLA-DRInterleukin7(IL-7)Anti-programmeddeath-1（Anti-PD-1）谢谢！