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输血不良反应记录单、反馈单

哈尔滨医科大学附属肿瘤医院输血不良反应记录单（黑龙江省肿瘤医院）输血不良反应记录单20年月日患者姓名性别年龄病历号临床诊断输血史有□无□不良反应有□无□妊娠史孕产输入血液品种输入量输血时患者是否处于全麻状态是□否□献血者与受血者的关系一级亲属□二级亲属□无亲属关系□输血不良反应的相关情况发生时间输血期间□输血后（h/d）转归：治愈□死亡□病症与体征发热□发绀□呼吸困难□两肺布满湿罗音□黄疸□腰背痛□酱油色尿□咯大量血性泡沫样痰□寒战□荨麻疹□颈静脉怒张□休克□皮肤充血□伤口渗血不止□其他处理程序临床处理程序立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观□采患者血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送输血科检测□留取反应后第一次尿送检□对症处理□输血科处理程序核对输血申请单，血袋标签，交叉配血报告单配血使用方法：盐水介质法□；凝聚胺法□；抗人球蛋白法□；微柱凝胶法□；其他核对受血者及献血者ABO血型、RhD血型。用输血前受血者与献血者血标本、输血后受血者血标本、血袋中血标本，重测ABO和RhD血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（盐水介质和非盐水介质）观察血袋剩余血的物理性质取血袋剩余血直接涂片或离心后涂片检查，找污染细菌取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌培养诊断发热反应□过敏反应□急性溶血反应□其他签名护士经治医师科室主任哈尔滨医科大学附属肿瘤医院输血不良反应回报单患者姓名性别年龄科室病历号血型A□；B□；O□；AB□；RhD阳性□阴性□临床诊断献血编码血型输血量输用何种血液：1.去白细胞红细胞悬液单位2.去白细胞血小板治疗量3.冷沉淀单位4.全血毫升5.血浆毫升6.其他不良反应：无□，有□（发热，过敏，溶血，细菌污染，血红蛋白尿，其他）输血史：无□，有□次数其他孕产注：本回报单务必请临床医师认真填写，及时送回输血科。发血日期年月日填报人

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