接诊记录

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：1.吗丁啉片2片口服1日2次；胃达喜片2片嚼服1日3次；泮托拉唑肠溶片1粒口服1日3次；2.清淡饮食；模板2：反流性食管炎浅表性胃炎1.主观资料：反酸，胃痛半月。患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感，平躺反酸明显，进展无缓解，无嗳气，自服“法莫替丁”症状缓解不明显。2.客观资料：一般情况可，大小便正常。辅助检查：（2015-08-25）胃镜示：反流性食管炎，浅表性胃炎。3.评估：反流性食管炎、浅表性胃炎4.处置计划：1.吗丁啉片2片口服1日2次；胃达喜片2片嚼服1日3次；泮托拉唑肠溶片1粒口服1日3次；2.清淡饮食模板3：反流性食管炎1.主观资料：反酸、烧心半月。半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显，自服“法莫替丁片”症状缓解不明显。遂来诊。2.客观资料：PE：BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。剑突下压痛，腹平软，余无异常。辅检：2015年胃镜：浅表性胃炎反流性食管炎3.评估：浅表性胃炎反流性食管炎4.处置计划：1.奥美拉唑胶囊口服1粒/3次；胃达喜咀嚼片嚼服2片/3次；枸橼酸莫沙比利片口服1片/3次；2.清淡饮食。处置计划：1.5%葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg静滴×3天；0.2%左氧氟沙星针200ml静滴×3天；2.清淡饮食模板3：急性肠炎1.主观资料：腹痛、腹泻1天。于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状，一日三次，量少，无恶心乏力等不适，遂来就诊。2.客观资料：PE:T36.6℃，BP110/70mmhg,咽无充血，扁桃体无肿大。心肺听诊无异常，腹平软，脐周有压痛，肠鸣音活跃。3.评估：急性肠炎4.处置计划：1.抗感染、解疗。胃U胶囊口服1片/3次；肠炎宁胶囊口服1粒/3次；蒙脱石散口服1包/3次；2.清淡饮食，少量多餐。模板4：胃、十二指肠溃疡1.主观资料：反复上腹部隐痛3年，加重半月。患者自2012年开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不洁所致，伴反酸、嗳气、纳差，饭后可缓解，近期加重，进食后不缓解。2.客观资料：PE:BP120/80mmHg，上腹正中轻压痛，未触及包块，腹平软。太和胃镜：胃、十二指肠溃疡3.评估：胃、十二指肠溃疡4.处置计划：1.泮托拉唑肠溶片口服1片/3次；2.胃达喜片嚼服2片/3次；3.莫沙必利片口服1片/3次模板5：十二指肠溃疡1.主观资料：上腹痛10天。患者于10天渐起上腹部痛，痛疼呈周期性、节律性发作，伴反酸和上腹部烧心感。2.客观资料：PE：BP120/80mmhg,心肺听诊无异常。上腹部轻压痛，余无异常。辅检：外院胃镜：十二指肠溃疡3.评估：十二指肠溃疡4.处置计划：1.奥美拉唑胶囊口服1粒/3次；胃达喜咀嚼片嚼服2片/3次；枸橼酸莫沙比利片口服1片/3次；2.清淡饮食。处置计划：1.5%葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg静滴×3天；0.2%左氧氟沙星针200ml静滴×3天；2.清淡饮食模板6：慢性胃炎1.主观资料：上腹痛半月患者半月前出现上腹痛，以剑突下为主，伴有灼热，反酸，无恶心呕吐。既往有慢性胃炎病史10年。2.客观资料：PE：BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。剑突下压痛，腹平软，余无异常。辅检：2010年胃镜：浅表性胃炎伴糜烂3.评估：慢性胃炎4.处置计划：1.兰索拉唑胶囊口服1粒/3次胃达喜咀嚼片嚼服2片/3次胃U胶囊口服1片/3次2.清淡饮食。处置计划：1.胃康灵胶囊口服1粒/3次元和正胃片口服2片/3次吗丁啉片口服1片/3次2.清淡饮食。处置计划：1.5%葡萄糖注射液250ml+泮托拉唑针40mg静滴×3天0.2%左氧氟沙星针200ml静滴×3天2.清淡饮食。模板7:急性呼吸道感染1.主观资料：咳嗽咳痰3天患者于3天前受凉后咳嗽、有痰，痰呈白色，夜间咳嗽明显。无发热、无头痛、无盗汗。自服“咳必清”效果欠佳，今来诊。2.客观资料：查体：T36.5℃，BP120/80mmHg，咽充血，扁桃体无肿大。心肺听诊无异常。3.评估：急性呼吸道感染4.处置计划：1.5%葡萄糖250ml+头孢哌酮钠3.0g静滴氨溴索注射液100ml静滴2.注意保暖。模板8：急性上呼吸道感染1.主观资料：发热,乏力半天.患者因受凉后感发热，全身无力半天。偶有头痛，感周身酸痛，无咽喉肿痛及咳嗽。遂來诊。2.客观资料：查体：T38.9℃，BP120/80mmHg，咽充血明显，扁桃体I度肿大，心肺听诊无异常。3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1.四季感冒片4片口服一日三次抗病毒口服液10ml口服一日三次2.建议多喝水。模板9：急性上呼吸道感染1.主观资料：发热、头痛1天。患者于1天前始发热，在家自测体温39℃，自服退烧药后头痛缓解，无恶心、呕吐及头晕。2.客观资料：PE：T36.2℃，BP120/80mmhg,咽红，扁桃体I°肿大，心肺听诊无异常。3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1.5%葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠4.0+利巴韦林注射液0.5静滴2．建议多喝水。处置计划：1.对症治疗清热散结片4片/3次阿莫西林胶囊2粒/3次感冒胶囊1粒/3次2.注意休息，多饮水。模板10：急性上呼吸道感染1.主观资料：鼻塞、乏力半天患者上午因淋雨后出现鼻塞、流涕，伴全身乏力、四肢酸疼，无发热、咳嗽、咳痰，遂来就诊。2.客观资料：PE:T37.2℃，BP124/70mmhg,神清，皮肤巩膜无黄染，咽部充血，扁桃体无肿大，心肺听诊无异常。3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1.抗感染治疗四季感冒颗粒1包/3次阿莫西林胶囊2粒/3次感康1片/3次2.注意休息，多饮水。处置计划：1.抗感染治疗布洛伪麻缓释片1片/3次罗红霉素胶囊1粒/2次2.注意休息，多饮水。模板12：急性上呼吸道感染1.主观资料：鼻塞、流涕3天。患者3天前受凉后感鼻塞、流清涕，无头痛及发热。2.客观资料：PE：T36.5℃，BP120/70mmHg，咽充血，扁桃体无肿大，心肺无异常。3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1.感冒软胶囊1盒2.炎可宁片1盒模板13：泌尿系感染1.主观资料：尿急、尿频，伴尿痛1天。患者于昨天无诱因出现尿急、尿频伴尿痛，无肉眼血尿，改变体位后无缓解，遂来就诊。2.客观资料：查体：生命体征平稳，心肺听诊无异常。辅检：尿常规：wbc++，血常规：wbc14.5/L3.评估：泌尿系感染4.处置计划：1.抗感染治疗。0.9%氯化钠注射液250ml+克林霉素针0.9g静滴×3天0.2%左氧氟沙星注射液200ml静滴×3天2.多饮水，注意个人卫生。处置计划：1.抗感染治疗。0.9%氯化钠注射液250ml+美洛西林针3.0g静滴×3天0.2%左氧氟沙星注射液200ml静滴×3天2.多饮水，注意个人卫生。处置计划：1.抗感染治疗。三金片口服4片/3次左氧氟沙星胶囊口服2片/3次2.多饮水，注意个人卫生。处置计划：1.抗感染治疗。石淋通片口服4片/3次诺氟沙星胶囊口服2片/3次2.多饮水，注意个人卫生。处置计划：1.抗感染治疗。呋喃妥因片口服2片/3次碳酸氢钠片口服2片/3次2.多饮水，注意个人卫生。模板14：脑萎缩1.主观资料：头痛，头晕2天。患者于2天前晨起感头痛，呈闷痛，伴头晕。偶有天旋地转感，1-2分钟后自行缓解，无恶心呕吐，无视物昏花。2.客观资料：查体：T36.2℃，BP140/80mmHg，指鼻试验阴性，一般情况下大小便正常。辅助检查：（2015-01-04）外院CT示：脑萎缩3.评估：脑萎缩4.处置计划：1.扩管、改善微循环（丹参、血塞通）。2.坚持户外锻炼。模板15：大脑供血不足1.主观资料：头痛，头晕3天患者于3天前出现头痛，呈阵发性、针刺样，伴头晕、视物模糊，无恶心、呕吐，自服药物后效果欠佳，遂来就诊。2.客观资料：查体：BP140/90mmHg，神清，双侧瞳孔等大等圆，心肺听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未触及，病理体征（-）。3.评估：大脑供血不足4.处置计划：1.扩管、改善循环等对症治疗0.9%氯化钠注射液250ml+川芎嗪针120mg+胞磷胆碱0.75静滴×3天0.9%氯化钠注射液250ml+血塞通粉针600mg静滴×3天2.注意休息，适当锻炼。处置计划：1.扩管，改善循环等对症治疗。0.9%氯化钠注射液250ml+丹参30ml静滴×3天0.9%氯化钠注射液250ml+血塞通粉针600mg静滴×3天2.注意休息，适当锻炼。处置计划：1.扩管，改善循环等对症治疗。0.9%氯化钠注射液250ml+红花注射液20ml静滴×3天0.9%氯化钠注射液250ml+血塞通粉针400mg静滴×3天2.注意休息，适当锻炼。模板16：阑尾炎1.主观资料：转移性右下腹隐痛3天患者3天前出现下腹隐痛，以脐周为主，昨天转移到右下腹疼痛，无恶心呕吐，无发热。2.客观资料：PE：T36.2℃，BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。腹平软，麦氏点压痛伴反跳疼。3.评估：阑尾炎4.处置计划：转上级医院进一步诊治。模板17：胆囊炎1.主观资料：上腹部疼痛2小时。患者2小时前进食油腻食物后出现上腹部疼痛，疼痛呈持续性，并向右肩胛部放射痛，伴恶心呕吐，无发热及头痛。2.客观资料：PE：T36.2℃，BP100/70mmhg,痛苦面容，心肺听诊无异常。腹平软，右上腹部轻压痛。辅检：腹部B超示：胆囊壁毛糙；心电图：正常。3.评估：胆囊炎4.处置计划：1.抗炎对症治疗。5%葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠4.0g+地塞米松针3mg静滴×3天0.2%左氧氟沙星针200ml静滴×3天2.清淡饮食，忌油腻。模板18：支气管炎1.主观资料：咳嗽咳痰3天患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，有痰，痰为白色粘痰，偶有气促。自服止咳药（药名不详）效果欠佳，遂来诊。2.客观资料：PE：T36.9oC,P86次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ/Ⅱ度肿大，双肺呼吸音稍粗，有少许哮鸣音。3.评估：支气管炎4.处置计划：1.5%葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠4.0g静滴×3天0.9%氯化钠注射液250ml+痰热清10ml静滴×3天2.注意保暖，多喝水。模板19：带状疱疹1.主观资料：腋下疼痛6天患者6天前出现腋下闷疼，不向它处放射；1天前腋下出现成簇疱疹，疼痛明显，夜不能寐。2.客观资料：PE：T36.9oC，BP120/80mmHg，神清，见腋下中线处有成簇疱疹，呈带状分布。辅检：心电图正常。3.评估：带状疱疹4.处置计划：1.抗病毒止痛治疗(芬必得胶囊阿昔洛韦软膏）5%葡萄糖注射液250ml+更昔洛韦针0.5g静滴×3天2.注意休息。模板20：鼻出血1.主观资料：患者3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大自行用纸塞压后血自止，近3天时有反复出血。否认高血压病史。2.客观资料：PE：BP120/70mmHg，左侧鼻腔有血痂堵塞。3.评估：鼻出血4.处置计划：1.连续监测血压；2.忌挖鼻孔；3.若反复鼻出血，建议到上级医院进一步评估。模板21：右耳异物1.主观资料：患者半小时前用棉签掏耳，不慎将棉絮掉入耳内，无头痛及头晕。2.客观资料：PE：见右耳道内一白色棉絮3.评估：右耳异物4.处置计划：1.用异物钩将棉絮取出2.健康教育模板23：耵聍栓塞1.主观资料：双耳听力减退2天。患者2天前出现双耳堵塞闷胀，偶有耳鸣，无耳痛、耳道流脓。2.客观资料：PE:BP130/70mmHg，见双侧耳道被棕黑色块状物填塞，触之软。3.评估：耵聍栓塞4.处置计划：1.掏耵聍2.滴耳液1支外用模板24：慢性外耳道炎1.主观资料：双耳瘙痒2月。患者近2月来常感耳内瘙痒，挖耳后有短暂缓解，有时耳内有少量黄色水样分泌物，偶有耳鸣。2.客观资料：PE：耳部外耳道无红肿，侧壁附有薄层黄色痂皮3.评估：慢性外耳道炎4.处置计划：1.避免搔抓，保持耳道干燥。2.滴耳液1支外用模板25：双下肺感染1.主观资料：胸片示双下肺部感染， 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 抗炎治疗。2.客观资料：PE：T36.5℃，双肺可闻及干性啰音。3.评估：双下肺感染4.处置计划：1.抗炎治疗5％葡萄糖250ml+头孢替唑4.0g静滴×3天2.注意保暖。模板27：盆腔炎1.主观资料：经期，要求抗炎治疗；既往有慢性盆腔炎病史。2.客观资料：无3.评估：盆腔炎4.处置计划：1.抗炎治疗0.2%左氧氟沙星200ml+0.2%替硝唑200ml静滴×3天2.注意个人卫生。模板29：心动过速1.主观资料:胸闷、心慌2小时。患者于2小时前生气后出现胸闷，无压榨感，感心慌，无气促及窒息感。2.客观资料：PE:BP100/60mmHg，心率120bpm，律齐，无杂音；辅助检查：心电图：心动过速3.评估：心动过速4.处置计划：1.心理疏导；2.脑心舒口服液10ml×1盒模板32：痛风1.主观资料：昨夜突起右脚趾红肿、热、痛，晨起行走不便；既往有“痛风”病史。2.客观资料：PE：见有家拇指趾关节红、肿，拒摸。3.评估：痛风4.处置计划：1.痛风舒片1盒2.忌酒及高蛋白饮食。模板33：腰椎间盘突出1.主观资料：患者间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射性痛4天，既往有腰椎间盘突出病史，4天前因劳累过度，致腰痛加重，伴右下肢放射痛。2.客观资料：PE：表情痛苦，L4、L5、S1棘间及棘右旁压痛（+），右下肢直腿抬高试验阳性。3.评估：腰椎间盘突出4.处置计划：1.康复理疗；2.避免劳累过度。模板46：咽炎1.主观资料：咽部异物感１月。发病来时有轻度咽痛，咽部发干，无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。2.客观资料：PE：Ｔ36.5℃，眼充血，咽喉壁淋巴滤泡明显增生，舌扁桃体增生。3.评估：咽炎4.处置计划：1.慢严舒柠颗粒1袋口服一日三次2.咽炎片3片口服一日三次3.控制情绪，清淡饮食。模板52：鼻炎1.主观资料：间断性双侧鼻堵二年余。两年前感冒后开始出现双侧间断性鼻堵，伴有少量粘性涕，不伴打喷嚏、鼻痒、头痛及头晕。2.客观资料：PE：双侧下鼻甲粘膜肿胀，慢性充血，鼻中隔无明显偏曲3.评估：鼻炎4.处置计划：1.滴鼻液外用2.千柏鼻炎片4片口服一日三次3.鼻通贴外用模板54：支气管炎1.主观资料：患者4天前无明显诱因出现咳嗽、无咳痰，无发热及恶心呕吐，曾自服咳特灵胶囊效果欠佳，今来诊。2.客观资料：PE：T36.℃，BP110/70mmHg，咽充血，心律齐，左下肺可闻及少许干性啰音。3.评估：支气管炎4.处置计划：1.肺宁分散片2片口服一日三次2.阿奇霉素分散片1片口服一日三次模板56：急性上呼吸道感染1.主观资料：咳嗽、声音嘶哑2天。患者2天前受凉后渐起咳嗽，无痰，继而声音嘶哑，无发热及头痛。2.客观资料：查体：一般情况好，无发热，咽充血明显，咽喉壁可见数个黄豆大小滤泡，心肺听诊无异常。3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1.消炎止咳片2片口服一日三次2.四季感冒片2片口服一日三次3.建议少说话多喝水。模板67：急性支气管炎1.主观资料：患者2天前受凉后出现流涕进而发热，自测体温38.9℃，曾服布洛芬等药物无效来诊。2.客观资料：PE：T38.2℃，心率105次/分，心率齐，双肺可闻及干性啰音，腹平软。3.评估：急性支气管炎4.处置计划：1.咳克平胶囊24粒×1盒2.阿奇霉素分散片12片×1盒3.建议多喝水模板68：急性呼吸道感染1.主观资料：患者3天前受凉后出现流涕、咽痛，无咳嗽咳痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。2.客观资料：PE:T36.5℃，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，双肺呼吸音清。3.评估：急性呼吸道感染4.处置计划：1.布洛伪麻片12粒×1盒2.蒲地兰消炎片48粒×1盒3.注意保暖，多喝水。模板69：急性上呼吸感染1.主观资料：鼻塞、流涕、咳嗽3天。患者3天前受凉后出现鼻塞、流涕、咳嗽、无咳痰，无恶心呕吐。2.客观资料：PE：T36.8℃，咽充血，心率齐，双肺呼吸音清3.评估：急性上呼吸感染4.处置计划：1.5%葡萄糖250ml+克林霉素0.6g+病毒唑0.5g静滴×3天0.9%氯化钠250ml+炎琥宁200mg静滴×3天2.建议多喝水模板70：支气管哮喘1.主观资料：反复出现胸闷、咳嗽、气喘，用药及诊断不详，平日经常自服抗炎平喘药，症状可基本稳定，今日上述症状加重来诊2.客观资料：PE:T36.5℃，BP110/70mmHg,双肺呼吸音粗，哮鸣音散在，余无异常。3.评估：支气管哮喘4.处置计划：1.喘定片12片×1盒2.消炎止咳片18片×1盒模板71:鼻炎1.主观资料：鼻塞、打喷嚏、流清涕四天.患者4天前受凉后出现双侧鼻堵，流水样鼻涕，嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适，头痛。2.客观资料：PE:鼻黏膜充血，肿胀，鼻道可见水样鼻涕。3.评估：鼻炎4.处置计划：1.防芷鼻炎片24片×1盒2.氯雷他定片12粒×1盒模板72：急性化脓性扁桃体炎1.主观资料：发热、咽痛3天。患者3天前受凉后渐起发热、咽痛，伴头痛及全身乏力。2.客观资料：PE:T38.5℃，急性面容，口腔黏膜明显充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，余无异常。3.评估：急性化脓性扁桃体炎4.处置计划：1.5%葡萄糖注射液+头孢哌酮舒巴坦针4.0+利巴韦林针0.5静滴×3天2.建议多喝水。模板73：肾结石1.主观资料：左下腹疼痛1小时。患者1小时前突感左下腹疼痛，疼痛呈持续性，体位改变疼痛不缓解。无恶心呕吐，无发热。2.客观资料：PE：BP100/60mmhg,痛苦貌，左肾区叩击痛。辅检：尿常规：wbc+Rbc++肾脏B超：左肾小结石3.评估：左肾小结石4.处置计划：1.解痉止痛治疗5%葡萄糖注射液250ml+克林霉素针0.9+654-210mg静滴2.多喝水1.主观资料：下腹坠胀痛半月。患者半月前感下腹持续性坠胀痛，伴腰酸痛、白带增多，无发热。2.客观资料：一般情况可，大小便正常。妇检：外阴阴道畅，宫颈光滑，白带多，色黄。宫体压痛明显。3评估：盆腔炎4.处置计划：1.对症治疗妇炎康复片4片/3次抗宫炎片6片/3次2.注意个人卫生。模板75：低血糖1.主观资料：头晕、面色苍白10分钟。患者10分钟前在公交车上突感头晕，两眼发黑，继而冒冷汗，感恶心，未吐。自服酸奶后症状缓解。2.客观资料：PE：T36.3℃，P50次/分，BP100/60mmHg，面色苍白，心肺听诊无异常。辅检：BS3.4mmmol/L3.评估：低血糖4.处置计划：1.50%葡萄糖注射液10ml口服2.建议合理膳食。模板76：便秘1.主观资料：排便费力，便干结2月。患者2月前出现排便费力，平均4天结一次大便，量少、干、呈硬结状，伴排便不尽感，偶有下腹痛。2.客观资料：PE：BP120/80mmhg，下腹轻压痛；3.评估：便秘4.处置计划：1.对症治疗麻仁丸口服6g/3次通便灵胶囊口服2粒/3次2.适量运动、养成每天定时排便的习惯。模板78：痛风1.主观资料：左拇指关节肿胀痛1天。患者于昨日渐起左拇指关节肿胀痛，活动不便。无发热、无全身酸痛。2.客观资料：PE：T36.5℃，BP120/80mmHg，搀扶来，体检见左拇指关节红、肿明显。辅检：尿酸：552mmol/L3.评估：痛风4.处置计划：1.秋水仙碱片口服1片/3次2.适量活动，低蛋白饮食。模板80：便秘1.主观资料：大便干结3天。患者近3天无明显诱因出现下腹坠胀，大便干结，无腹泻，无咽喉疼痛等不适，自服“一清颗粒”后效果欠佳，遂来就诊。2.客观资料：PE：BP140/90mmHg，咽部轻度充血，心肺听诊无异常，腹平软，肠鸣音减弱。3.评估：便秘4.处置计划：1.适当饮食，调整生活方式，多锻炼。2.麻仁丸1瓶30丸/次3次/日3.定时定期养成良好的排便习惯。模板84：反流性食管炎1.主观资料：反酸，嗳气2天。患者2天前进食后出现嗳气，反酸，偶有轻微腹胀，无恶心，呕吐，无胸痛胸闷，来就诊。2.客观资料：PE：BP140/80mmHg，神清，咽部充血，心肺听诊正常。腹平软，上腹轻压痛，肠鸣音正常。3.评估：反流性食管炎4.处置计划：1.奥美拉唑胶囊一次一粒一日三次；枸橼酸莫沙必利片一次一片一日三次；铝碳酸镁咀爵片一次两片一日三次；2.清淡，规律饮食；模板85：失眠；1.主观资料：头痛2天；患者于2天前出现头痛，呈阵发性闷胀痛，伴失眠，多；2.客观资料：PE：BP110/70mmHg，神清，心肺无异常；3.评估：失眠；4.处置计划：1.镇脑宁胶囊一次一粒一日三次；安神补脑口服液一1.奥美拉唑胶囊一次一粒一日三次枸橼酸莫沙必利片一次一片一日三次铝碳酸镁咀爵片一次两片一日三次2.清淡，规律饮食。模板85：失眠1.主观资料：头痛2天患者于2天前出现头痛，呈阵发性闷胀痛，伴失眠，多梦，无发热，头晕，无恶心，呕吐，自服安眠药片后效果欠佳，来就诊。2.客观资料：PE：BP110/70mmHg，神清，心肺无异常。3.评估：失眠4.处置计划：1.镇脑宁胶囊一次一粒一日三次安神补脑口服液一次一支一次三次2.适当锻炼，改善生活方式。模板87：急性肠炎1.主观资料：腹泻2天。患者于2天前因食用不洁饮食后出现腹泻，大便呈稀糊状，一日三次，伴腹痛，以脐周为主，无恶心，呕吐，来就诊。2.客观资料：PE：BP130/80mmHg，神清，心肺无异常，腹平软，脐周有压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃。3.评估：急性肠炎4.处置计划：1.清淡饮水，注意保暖。2.肠炎宁片一次一片一日三次易蒙停胶囊一粒口服模板88：急性扁桃体炎1.主观资料：咽喉肿痛2天患者2天前无明显诱因出现咽喉肿痛，进食时明显，无咳嗽，咳痰，自服“牛黄解毒片”效果欠佳，来就诊。2.客观资料：T37.2℃，BP120/80mmHg，咽部明显充血，双侧扁桃体2度肿大，心肺无异常。3.评估：急性扁桃体炎4.处置计划：1.抗炎对症治疗蒲地蓝口服液一次10ml一日三次炎可宁片一次一片一日三次双黄连口服液一次一支一日三次2.注意清淡饮食，多饮水。模板89：急性上呼吸道感染1.主观资料：流涕2天患者自诉于2天前因受凉后出现流涕，无明显鼻塞，无咳嗽，气促，无发热，遂来就诊。2.客观资料：PE：T36.8℃，双侧鼻腔红肿，咽部轻度充血，心肺听诊无异常。3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1.罗红霉素胶囊一次一粒一日三次感冒颗粒一次一包一日三次2.注意保暖，多饮水。模板90：泌尿系感染1.主观资料：尿频尿急2天患者自诉近2天出现尿频尿急，无明显腰痛，无肉眼血尿，自服“阿莫西林胶囊”无效，来就诊。2.客观资料：PE：咽无充血，腹平软，无压痛及反跳痛，心肺无异常；辅检：尿常规示：WBC+++。3.评估：泌尿系感染4.处置计划：1.诺氟沙星片一次一片一日三次三金片一次一片一日三次2.注意个人卫生，多饮水。模板91：低血糖1.主观资料：头晕，乏力2小时患者于2小时前无明显诱因出现头晕，视物模糊，伴乏力，恶心，无头痛，胸闷，气促等不适，来就诊。2.客观资料：PE：BP100/60mmHg，神清，心肺听诊无异常；辅检：急查血糖：3.04mmol/L。3.评估：低血糖4.处置计划：1.葡萄糖口服液一支2.注意休息，平躺留院观察一会。模板92：急性上呼吸道感染1.主观资料：发热，寒战3小时。患者于3小时前不慎因淋雨后出现发热，寒战，无大汗淋漓，无咳嗽，咳痰，遂来就诊。2.客观资料：PE：T37.8℃，四肢冰冷，发抖，神清，咽部充血，心肺听诊无异常，腹平软，四肢活动不受限，神经系统（-）。3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1.布洛芬分散片一粒口服风寒感冒颗粒一次一包一日三次罗红霉素胶囊一次一粒一日三次感康片一粒口服2.多饮水，注意保暖，复测体温，必要时给予补液治疗。模板94：上呼吸道感染1.主观资料：喷嚏、鼻塞、流清水样嚏，咳嗽、咽干，伴咽痛、流泪2天。2.客观资料：T：36.8℃BP120/80mmhg,鼻粘膜充血、水肿，有分泌物，咽部轻度充血，心肺听诊无异常。3.评估：上呼吸道感染4.处置计划：1.复方氨酚烷胺片1片/次口服2次/日2.休息、多饮水，室内保持空气流通。模板95：上呼吸道感染1.主观资料：喷嚏、鼻塞、流清水样嚏，咳嗽、咽干，伴咽痛、流泪2天。2.客观资料：T：36.8℃BP120/80mmhg,鼻粘膜充血、水肿，有分泌物，咽部轻度充血，心肺听诊无异常。3.评估：上呼吸道感染5.处置计划：1.复方氨酚烷胺片1片/次口服2次/日2.休息、多饮水，室内保持空气流通。模板96：上呼吸道感染1.主观资料：鼻塞、头疼1天。1天前受凉后渐起头晕、头痛，感鼻塞、流涕，无恶心、呕吐，无发热、咽痛，前来就诊。2.客观资料：T：36.2℃BP110/80mmhg,咽部轻度充血，心肺听诊无异常。3.评估：上呼吸道感染6.处置计划：1.风寒感冒颗粒1袋/次冲服3次/日；2.注意休息、多饮水，及时添加衣物。处置计划：1.四季感冒片3片/次口服3次/日；2.板蓝根颗粒1袋/次冲服3次/日；模板97：上呼吸道感染1.主观资料：发热、咽痛3天。3天前洗澡后出现恶寒、发热，最高T39.2℃，有咳嗽、咽痛，自服感康，症状无明显缓解，前来就诊。2.客观资料：T：38.8℃BP130/80mmhg,鼻粘膜充血、水肿，有分泌物，咽部轻度充血，心肺听诊无异常。3.评估：上呼吸道感染4.处置计划：1.芬必得1粒口服；2.维C银翘片3片/次口服3次/日；3.注意保暖、多饮水；模板98：上呼吸道感染1.主观资料：发热、咽痛3天；3天前洗澡后出现恶寒、发热，最高T39.2℃，有；2.客观资料：；T：38.8℃BP130/80mmhg,鼻粘膜充；3.评估：；上呼吸道感染；4.处置计划：；1.芬必得1粒口服；；2.维C银翘片3片/次口服4.处置计划：1.芬必得1粒口服；2.维C银翘片3片/次口服3次/日；3.注意保暖、多饮水。模板98：上呼吸道感染1.主观资料：发热、咽痛3天。3天前洗澡后出现恶寒、发热，最高T39.2℃，有咳嗽、咽痛，自服感康，症状无明显缓解，前来就诊。2.客观资料：T：38.8℃BP130/80mmhg,鼻粘膜充血、水肿，有分泌物，咽部轻度充血，心肺听诊无异常。3.评估：上呼吸道感染4.处置计划：1.芬必得1粒口服；2.维C银翘片3片/次口服3次/日北豆根胶囊2粒/次口服3次/日3.注意保暖、多饮水。模板99：上呼吸道感染1.主观资料：乏力、四肢酸痛2天。2天前受凉后渐起出现乏力、四肢酸痛，偶感头痛、咳嗽，无鼻塞、流涕，前来就诊。2.客观资料：T：38.4℃BP110/70mmhg,咽部轻度充血、红肿，双肺呼吸音稍粗，余无异常。3.评估：上呼吸道感染4.处置计划：1.抗感染治疗：0.9%氯化钠注射液250ml+克林霉素针0.9静滴×3天0.9%氯化钠注射液250ml+炎琥宁0.2g静滴×3天2.注意保暖、多饮水。模板100：上呼吸道感染1.主观资料：鼻塞、流清涕1周，咳嗽、咳痰3天。患者1周前受凉后出现寒战，有鼻塞、流清涕，3天前症状加重，出现咳嗽、咳痰，自服阿莫西林无明显好转，前来就诊。2.客观资料：T：37.4℃咽部轻度红肿，双肺呼吸音稍粗，余无异常。3.评估：上呼吸道感染4.处置计划：1.抗感染治疗：0.9%氯化钠注射液250ml+克林霉素针1.2静滴×2天氨溴索注射液100ml静滴×2天2.注意保暖、多饮水。欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求1。