AASM指南课件

AASM–新 指南 验证指南下载验证指南下载验证指南下载星度指南下载审查指南PDF *Thenewstandardizedmethodologyforscoringofsleepandrelatedeventsinadultsandchildrenspanstechnicalspecifications,recordingmethods,anddatainterpretationacrossthearrayofmeasuredparameters.为什么要修改? 提供一致性; PSG的系统配置 手动评分 自动算法中确认睡眠相关事件 提供可靠的和临床验证的指南 最近一次的R&K指南更新在1968年发布 确立AASM在睡眠医学领域的权威性*Sowhychange?TheR&KManualforscoringhasbeeninusesince1968.Overthepast39years,SleephasmovedfromtheoriginalAnalogEEGbasedrecordingsystemstothecurrentDigitalPSGsystemssuchastheAlice5.DigitalPSGsystemsandComputersystems/peripheralsoffersignificantadvantagestopresenttheacquireddataindifferentviewsinstantlyaswellasfilterandmanipulatethedatadigitally,butalwaysretainingtheoriginaldataasitwasacquired.TheR&Kruleswereverysubjectiveandcouldresultinsomewhatdifferentresultsevenwhenexpertscorersreviewedthesamedata.ThenewScoringManualdevelopedbytheAASMTaskForceisattemptingtointroduceguidelinesthatremovethesubjectivityandcomplexityofscoring.报告的 参数 转速和进给参数表a氧化沟运行参数高温蒸汽处理医疗废物pid参数自整定算法口腔医院集中消毒供应 A.导联 EEG,EOG和腿EMG衍化 下颌EMG,口鼻气流,胸腹运动,血氧饱和度,体位B.睡眠评分数据 熄灯,开灯,TST,TRT,睡眠潜伏期,REM潜伏期,睡眠开始后的觉醒WASO（wakeaftersleeponset）,睡眠效率, 每个睡眠期的事件，每个睡眠期占总睡眠时间（TST）的百分比C.觉醒事件 微觉醒数量,微觉醒指数D.呼吸事件 阻塞性，中枢性，混合型，低通气的数量；呼吸暂停和低通气的数量，呼吸暂停指数和低通气的指数 指数,呼吸暂停和低通气指数,呼吸事件相关的微觉醒RERA’s(可选),呼吸事件相关的微觉醒指数(可选),总的氧减次数>3%或>4%(可选),氧减指数>3%或>4%(可选),平均的SPO2,在睡眠中的最低SPO2 是否存在肺换气不足(yes/no,可选) 是否存在陈施呼吸(yes/no)*报告的参数E.心脏事件 睡眠中的平均心率,睡眠中的最高心率, 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 中的最高心率,心动过缓(yes/no)和最低心率, 心搏暂停(yes/no)和最长暂停时间,在睡眠中的窦性心动过速(yes/no)和最高心率,室性心动过速(yes/no)和最高心率(yes/no),房性心动过速(yes/no)和最高心率,房颤,存在其他心率不齐,列表 F.运动事件 周期性腿动的数量,周期性腿动伴随微觉醒,PLMS指数,PLMS微觉醒指数 G.总结 发现诊断相关的事件，EEG异常，ECG异常，行为观察 睡眠时相图(可选)*SleepRelatedIndices TimeinBed(TIB) -Totaltimespentlyinginbed. TotalRecordingtime(TRT) -Totaltimeofrecording. TotalSleepTime(TST) -Totalamountoftimethatisscoredassleep. SleepEfficiency -TST/TIBX100%orTST/TRTX100%.Thisis>90%inhealthyyoungadults. SleepLatency -Timetakenfromstartofrecordingtosleeponset(SO).Thisisabnormalif>20minutes. REMlatency -Timetakenfromsleeponset(SO)tothe1stepochofREMsleep.Thisistypically90-120min. WakeafterSleepOnset(WASO) -Amountoftimescoredaswakeafteronsetofsleep.Thisisabnormalif>20minutes. SleepPeriodTime(SPT) -Totaltimefromsleeponset(SO)tolastepochofsleep.IncludesperiodsofWASO.手册的结构 目的&发展过程 术语的解释 PSG记录分析的参数 技术和数字规范 睡眠分期判定法则(成人&儿童) （微）觉醒判定法则 心血管事件判定法则 运动判定法则 呼吸事件判定法则(成人&儿童) 词汇表*Clearlycan’tcoveritall.Willhithighlightsandchanges.Mustgetthemanualtoread&re-read.AASM“理想要求v.最低要求”采样频率 通道 改变? AASM理想要求 AASM最低要求 EEG Yes 500Hz 200Hz EOG Yes 500Hz 200Hz EMG Yes 500Hz 200Hz ECG No 500Hz 200Hz 口鼻气流 Yes 100Hz 25Hz 血氧 No 25Hz 10Hz 热敏型口鼻气流 Yes(filter) 100Hz 25Hz 压力型口鼻气流 Yes(filter) 100Hz 25Hz 鼾声 Yes 500Hz 200Hz*NewAASMRules2008关于电极应用的技术规格 新的EEGmontages（EEG重组）推荐包含前额区，顶区和枕区的脑电. 推荐前额区EEG的目的是为了最大限度的鉴别K综合波和慢波脑电波. EOG放置被轻微的修正了。目前的推荐放置位置可以二选一. EMG电极的放置现在清楚的定义了，在原先的R&K手动评分指南中没有的;三个电极片,推荐包含1个颏的和2个颏下的电极.NewAASMRules2008*NewEEGmontagesincludingfrontalderivations,combinedwiththeexistingcentralandoccipitalderivations,arerecommended.ThefrontalderivationswererecommendedforcleareridentificationandmaximaloccurrenceofK-complexesandslowwaveactivity.EOGplacementhasbeenslightlyrevisedaswellasanalternativerecommendationgiven.TheelectrodeplacementforEMGisnowclearlydefined,whichwasnotinthepreviousR&Kmanual;threeelectrodes,includingonementalandtwosubmentalelectrodes,arerecommended.Fortheelectrocardiograph,leadIIplacementisrecommended.规则 1.睡眠分期的规则 2.（微）觉醒规则 3.心血管事件的规则 4.运动/活动的规则 5.呼吸事件的规则**成人睡眠分期的判定(Silberetal.)旧的睡眠期是根据Rechtschaffen&Kales规则进行分期的觉醒: Alpha波>50%Stage1: Alpha波<50%,慢眼动(SEM)Stage2: 出现睡眠纺锤波和K综合波Stage3: Delta波(<2Hz,>75µV)20-50%Stage4: Delta波(<2Hz,>75µV)>50%REM: 快动眼,下颌肌电肌张力减小运动时刻: 运动时刻超过整个屏幕的50%.睡眠分期的规则*成人睡眠分期的判定(Silberetal.)新的AASM术语(N=NREM,R=REM).StageW: Alpha波>50%StageN1: Alpha波<50%. 非Alpha波生成:慢眼动(SEM),头顶区尖波产生和轻微眨眼频率减慢.StageN2: K综合波和睡眠纺锤波.StageN3: SWS（慢波睡眠）频率0.5-2Hz,幅度>75µV: 不再通过Delta波所占的比例来区分3期和4期睡眠.StageR: 快动眼和低振幅的混合频率脑电波EEG和低的下颌肌张力.睡眠分期的规则*成人睡眠分期的判定(Silberetal.)运动时刻被删除了. 在运动时如果屏幕显示Alpha节律或者之前或之后有觉醒，那么运动时刻就被判定为觉醒期. 否则就被判定为原来的睡眠期. 应当使用每屏30秒的Epoch. 睡眠分期的规则*成人睡眠分期的判定(Silberetal.)推荐的EEG导联: K综合波最常见于前额区. 慢波的幅度在前额区更高. 睡眠纺锤波大部分的频率可在顶区检测到. Alpha波在枕区产生.睡眠分期的规则*成人睡眠分期的判定(Silberetal.)推荐至少放置3个EEG导联:前额区: F4-M1顶区: C4-M1枕区: O2-M1推荐和M2参考的导联为„后备导联“:4.F3-M25.C3-M26.O1-M2 睡眠分期的规则*EEG导联–改变… F4–M1 C4–M1 O2–M1 后备导联放置在 F3 C3 O1 M2睡眠分期的规则*可选择放置的导联 Fz–Cz Cz–Oz C4–M1后备电极应当放置在: Fpz C3 O1 M2睡眠分期的规则*EOG 电极放置位置 E1–M2 E2–M2 E1放置在左眼角外侧下方1厘米处 E2放置在右眼角外侧上方1厘米处RIGHTLEFT睡眠分期的规则*可选择的衍生EOG 电极放置位置 E1–FPz E2–FPz E1和E2同时放置在左右眼角外侧下方1厘米处RIGHTLEFT 可选择的衍生EOG记录眼动的方向－眼球垂直运动会显示同相波和眼球水平运动会显示异相波睡眠分期的规则*EMG 需要放置3个电极来记录下颌肌电 一个电极放置在下颌骨下半部区域正中线上方1厘米处 一个电极放置在下颌骨下半部区域正中线下方2厘米，靠正中线右侧2厘米处 一个电极放置在下颌骨下半部区域正中线下方2厘米，靠正中线左侧2厘米处. 只用一对电极也可以，一个在上方的电极，参考一个下方的电极－其他的可以作为后备电极.睡眠分期的规则*EOG和EMG的放置 E1 M1 M2 E2 下颌EMG睡眠分期的规则*睡眠分期命名术语 觉醒期:W 1期:N1 2期:N2 3期:N3 REM期:R(N3期代表慢波睡眠期，替代了原来R&k判定规则中的3期和4期睡眠)睡眠分期的规则*睡眠期的判定 N3期代表慢波睡眠期，替代了原来R&k判定规则中的3期和4期睡眠 最大的改变是在N2期睡眠的判定中.一旦出现K综合波而没有微觉醒或者在一个EPOCH的前半部分或者在前一个EPOCH的后半部分出现一串或多串睡眠纺锤波即可判定为2期睡眠. 主要的肢体运动现在也被判定为觉醒期stageW(如果在一个epoch里面出现超过15秒的alpha波或者一个觉醒期的epoch前后出现肢体运动)或者被判定为和随后的epoch相同的睡眠期睡眠分期的规则*SCORINGOFSLEEPSTAGESTheterminologyhasslightlychangedwithwakenowbeingreferredtoasstageW,andstagesN1,N2,andN3referringtothe"old"NREMstages1,2,and3;REMshouldnowbelabeledstageR.StageN3representsslowwavesleepandreplacestheR&Knomenclatureofstage3andstage4sleep.Eachstagenowincludesmoredetaileddefinitionsandrulesaswellasproceduralnotes(figuresareincludedinthemanualtogivesomeexamplesoftherules).Theprevious"3minuterule"hasnowbeenabolished;therefore,thebiggestimpactwillbenoticedinthescoringofN2.N2sleepcanbescoredassoonasoneormoreK-complexesunassociatedwitharousaloroneormoretrainsofsleepspindleoccurinthefirsthalfoftheepochorthelasthalfofthepreviousepoch.MajorbodymovementsarenoweitherscoredasstageW(ifmorethan15secondsofalphaispresentforanypartoftheepochorifanepochofstageWprecedesorfollowsthemovement)orscoredasthesamestageasthefollowingepoch.EPOCH的判定 从进行睡眠监测开始，每个连续的30秒判定为一个EPOCH 每一个EPOCH判定一个睡眠期 如果在单个EPOCH存在2个或更多的睡眠期，那么应该按照最大数量的那个睡眠期来进行判定.睡眠分期的规则*规则 1.睡眠分期的规则 2.（微）觉醒规则 3.心血管事件的规则 4.运动/活动的规则 5.呼吸事件的规则**睡眠中（微）觉醒的判定(Bonnetetal.)根据AASM指南判定（微）觉醒: 之前有至少10秒的稳定的睡眠, 紧随其后至少3秒的EEG频率加快超过16Hz(但不是睡眠纺锤波), 同时伴有下颌肌电幅度增加至少1秒s.（微）觉醒规则*睡眠中（微）觉醒的判定 在N1,N2,N3或者REM睡眠期判定（微）觉醒，如果EEG的频率出现突然的增加包括 Alpha波 Theta波 频率加快超过16Hz(不是纺锤波)(持续至少3秒的改变，之前至少存在10秒的稳定期睡眠)在REM期判定（微）觉醒必需要同时伴随有下颌肌电幅度增加至少1秒 （微）觉醒规则* Arousalscoringshouldincorporateinformationformtheoccipitalandcentralderviations Scoringofarousalcanbeimprovedbygettinginformationfromtherespiratoryeventsand/oradditionalEEGchannels.规则 1.睡眠分期的规则 2.（微）觉醒规则 3.心血管事件的规则 4.运动/活动的规则 5.呼吸事件的规则*ECG 早期在决定电极粘贴的位置时有些困难，最初的实验是沃勒在他自己的身上进行的，他将自己的右手和左脚放入一对装有盐溶液的水盆里，将溶液同时与静电计连通，他看到仪器上的水银柱伴随着心脏跳动而搏动的有趣现象，这样，第一幅人类的心电图被记录了下来。 1903年，爱因托芬确定了心电图测量的三种导联:第一导联为左右臂，第二导联为右臂左腿，第三导联为左臂左腿，这就是著名的心电图检测的标准导联。 1912年，爱因托芬又研究了呼吸时心脏位置变动对心电图的影响，同时说明了三个导联之间的关系，提出著名的“爱因托芬三角”的概念 最早的心电记录中的肢体电极连接*判定规则 窦性心动过速是指在睡眠中窦性心率高于90次/分钟. 窦性心动过缓是指在睡眠中窦性心率低于40次/分钟.*ClassificationofArrhythmiasArrhythmiasmaybedividedintonarrowcomplexandbroadcomplexforthepurposeofrapidrecognitionandmanagement.Narrowcomplexarrhythmias-ariseabovethebifurcationofthebundleofHis.TheQRSdurationislessthan0.1s(2.5smallsquares)durationBroadcomplexarrhythmias-usuallyariseeitherfromtheventriclesorlesscommonlyareconductedabnormallyfromasiteabovetheventriclessothatdelayoccurs(thisiscalledaberrantconduction).TheQRSdurationisgreaterthan0.1s(2.5smallsquares).NarrowComplexArrhythmiasSinusarrhythmia Thisisirregularspacingofnormalcomplexesassociatedwithrespiration.ThereisaconstantP-RintervalwithbeattobeatchangeintheR-Rinterval.Itisanormalfindingespeciallyinyoungpeople.Sinustachycardia 心搏暂停是指心跳暂停超过3秒. 宽QRS波群心动过速指QRS时间≥0.12s、频率>100次/min至少持续3次连续心跳的心动过速,可分为单形、多形和双向性室性心动过速心室纤颤*Broadcomplexarrhythmias-usuallyariseeitherfromtheventriclesorlesscommonlyareconductedabnormallyfromasiteabovetheventriclessothatdelayoccurs(thisiscalledaberrantconduction).TheQRSdurationisgreaterthan0.1s(2.5smallsquares).VentriculartachycardiaInthisrhythmafocusintheventricularmuscledepolarisesathighfrequency.ExcitationspreadsthroughtheventriclesbyanabnormalpathwayandthereforetheQRScomplexesarewideandabnormal.TheappearanceischaracterisedbyabsentPwaves,wideQRScomplexeswhichmaybeslightlyirregularorvaryinshape.VTisaserious,potentiallylifethreateningarrhythmia.Itmaybetriggeredintraoperativelyby:HypoxiaHypotensionFluidoverloadElectrolyteimbalance(lowK+,Mg2+etc)MyocardialischaemiaInjectionofadrenalineVentricularFibrillationThisresultsincardiacarrest.ThereischaoticanddisorganisedcontractionofventricularmuscleandnoQRScomplexescanbeidentifiedontheECG. 心房纤颤是指正常的P波已经消失（心房已经不再按一定节律收缩），只有QRS波群及T波两两一组，且每组之间的时间间隔参差不齐. 明显的心率失常例如房室传导阻滞,异位性搏动等应当在报告中显示.房性早搏室性早搏完全性房室传导阻滞*AtrialFibrilationAcommonarrhythmiaencounteredinanaestheticandsurgicalpractice.Thereischaoticandunco-ordinatedatrialdepolarisation,anabsenceofPwavesontheECG,withanirregularbaselineandacompletelyirregularventricularrate.TransmissionofatrialactivitytotheventriclesviatheAVnodedependsontherefractoryperiodoftheconductingtissue.Intheabsenceofdrugtreatmentordiseasewhichslowsconduction,theventricularresponseratewillnormallyberapidie:120-200beats/minAtrialEctopicBeatsAnabnormalPwaveisfollowedbyanormalQRScomplex.ThePwaveisnotalwayseasilyvisibleontheECGtrace.Theterm'ectopic'indicatesthatdepolarisationoriginatedinanabnormalplace,ienottheSAnodehencetheabnormalshapeofthePwave.Ifsuchafocusdepolarisesearlythebeatproducediscalledanextrasystoleorprematurecontractionandmaybefollowedbyacompensatorypause.IftheunderlyingSAnoderateisslow,sometimesafocusintheatriatakesoverandtherhythmisdescribedasanatrialescape,asitoccursafterasmalldelay.ExtrasystolesandescapebeatshavethesameQRSappearanceontheECG,butextrasystolesoccurearlywhereasescapebeatsoccurlate.规则 1.睡眠分期的规则 2.（微）觉醒规则 3.心血管事件的规则 4.运动/活动的规则 5.呼吸事件的规则*运动/活动的规则 PLM–周期性腿动 ALMA–腿肌肉交替活动 HFT–入睡前足震颤 EFM–过度的片段化的肌阵挛 BRUXISIM–夜间磨牙症 RBD–REM期睡眠行为异常 节律性运动障碍*规则 1.睡眠分期的规则 2.（微）觉醒规则 3.心血管事件的规则 4.运动/活动的规则 5.呼吸事件的规则**呼吸事件的判定规则(Redlineetal.)呼吸事件的判定结果依靠探头正确的使用. 推荐使用压力型口鼻气流管来检测低通气. 压力监测管和气流之前具有最好的相关性，可以被用作金标准比起呼吸暂停，更适合用来检测低通气. 热敏型口鼻气流探头不适合检测低通气，但是检测呼吸暂停更清楚. 推荐使用呼吸运动电感应容积描记探头(RIP)来衡量呼吸运动. 呼吸运动电感应描记法和呼吸努力程度测量具有最好的相关性，被用作金标准.*呼吸事件的判定规则(Redlineetal.) AASM对于口鼻气流检测的推荐: 热敏型口鼻气流探头检测呼吸暂停. 压力型口鼻气流管探头来区分低通气和气流受限. 同时连接热敏型和压力型口鼻气流探头! 推荐使用Pro-Tech高质量探头!*呼吸事件的判定规则(Redlineetal.) AASM对于胸腹呼吸运动检测的推荐: 电感应描记探头(比胸腹压力带更好). 推荐使用Pro-TechzRIP探头(PNP1818).*呼吸事件的判定规则(Redlineetal.)低通气的定义: 口鼻气流幅度下降超过50%, 持续10s以上.或 明显的口鼻气流幅度下降 伴随血氧下降超过4%或 伴随（微）觉醒. 在不同的睡眠研究中，使用不同的氧减的标准，可以检测出不同数量的低通气!**呼吸事件的判定规则(Redlineetal.)区分中枢性和阻塞性低通气: 使用PTT 流速曲线*呼吸事件的判定规则附加标准 阻塞性(呼吸暂停或低通气)口鼻气流消失.矛盾呼吸(胸腹呼吸运动异相).气流受限(流速曲线被切断).事件前后有鼾声.阻塞恢复时伴有（微）觉醒.REM为主. 中枢性(呼吸暂停或低通气)口鼻气流和呼吸努力消失.没有呼吸运动.没有气流受限,平滑的流速曲线.没有鼾声.呼吸会自动的恢复.之后在过度通气的最大处会出现（微）觉醒.REM没有.*呼吸事件的判定规则(Redlineetal.)陈施呼吸的定义:必须同时完全满足A和B:A.存在充血性心衰和中枢神经系统疾病.B.呼吸监测显示:1.至少有3次连续的呼吸气流幅度增强和减弱改变的周期，每个周期的长度不定，大部分在60秒内.2.满足以下两个或一个条件:a.每小时的睡眠中有≥5次中枢性呼吸暂停或低通气.b.周期性的呼吸气流幅度的增强和减弱至少持续连续10分钟.*10Min.*呼吸事件的判定规则(Redlineetal.)RERA(呼吸事件相关的（微）觉醒)的定义: 具有OSA的症状，但是PSG检查不诊断为OSA. 呼吸努力逐渐增加，被（微）觉醒终止，但是没有阻塞性呼吸暂停或低通气. 当出现睡眠片段化时，RERA和呼吸暂停和低通气一样具有重要的临床意义。5%的病人具有睡眠呼吸紊乱 *呼吸事件的判定规则概括*呼吸事件的判定规则技术要求 建议使用热敏型口鼻气流探头检测气流的消失来鉴别阻塞性呼吸暂停. 建议使用压力型口鼻气流管检测气流的幅度来鉴别低通气. 可以使用食道压或者电感应容积描记法来检测呼吸运动（努力）。. 脉搏血氧仪的要求：可接受的最大信号感知时间平均3秒.*判定呼吸暂停 热敏型气流探头测到的气流幅度的峰值较基线值下降至少≥90% 持续时间至少10秒 至少90%的事件的持续时间和呼吸暂停气流下降的幅度相符合*判定低通气–推荐 鼻部的压力管气流信号较基线值下降≥30% 持续10秒以上 较事件发生前的基线血氧下降≥4% 至少90%的事件的持续时间和低通气的气流下降的幅度相符合*判定低通气–可选择使用 压力监测管信号较基线水平下降≥50%。 持续10秒以上 存在氧减较事件前基线水平下降≥3%或者伴随有位觉醒 至少90%的事件的持续时间和低通气的气流下降的幅度相符合。*注意 在没有进行呼吸运动定量评估（食道压，ZRIP或横隔肌电）的情况下无法完成区分低通气的类型是阻塞的，中枢的或者混合的*RERA （微）觉醒伴随有出现一个连续的至少10秒以上的扁平的口鼻气流波形或者随后出现胸腹呼吸运动逐渐增加，但是又不符合呼吸暂停或低通气的诊断标准，应该诊断为RERA。 推荐可使用食道压来评估呼吸运动的改变，但是也可以用压力型鼻气流管或者电感应描记法来评估可选*肺通气不足的判定 在睡眠时如果出现PaCO2较觉醒时仰卧位增加≥10mmHg可以判定为肺通气不足。肺通气不足判定时需注意 持续的氧减不足以证明肺通气不足。 在从睡眠中觉醒时获得的上升PaCO2值暗示可能存在肺通气不足 (非特征性的)ETCO2或TcCO2探头可以用来判定PaCO2.可选*AASM2008新指南中所涉及到的对硬件及软件的要求飞利浦伟康的Alice5均完全符合*Thenewstandardizedmethodologyforscoringofsleepandrelatedeventsinadultsandchildrenspanstechnicalspecifications,recordingmethods,anddatainterpretationacrossthearrayofmeasuredparameters.*Sowhychange?TheR&KManualforscoringhasbeeninusesince1968.Overthepast39years,SleephasmovedfromtheoriginalAnalogEEGbasedrecordingsystemstothecurrentDigitalPSGsystemssuchastheAlice5.DigitalPSGsystemsandComputersystems/peripheralsoffersignificantadvantagestopresenttheacquireddataindifferentviewsinstantlyaswellasfilterandmanipulatethedatadigitally,butalwaysretainingtheoriginaldataasitwasacquired.TheR&Kruleswereverysubjectiveandcouldresultinsomewhatdifferentresultsevenwhenexpertscorersreviewedthesamedata.ThenewScoringManualdevelopedbytheAASMTaskForceisattemptingtointroduceguidelinesthatremovethesubjectivityandcomplexityofscoring.***Clearlycan’tcoveritall.Willhithighlightsandchanges.Mustgetthemanualtoread&re-read.**NewEEGmontagesincludingfrontalderivations,combinedwiththeexistingcentralandoccipitalderivations,arerecommended.ThefrontalderivationswererecommendedforcleareridentificationandmaximaloccurrenceofK-complexesandslowwaveactivity.EOGplacementhasbeenslightlyrevisedaswellasanalternativerecommendationgiven.TheelectrodeplacementforEMGisnowclearlydefined,whichwasnotinthepreviousR&Kmanual;threeelectrodes,includingonementalandtwosubmentalelectrodes,arerecommended.Fortheelectrocardiograph,leadIIplacementisrecommended.***************SCORINGOFSLEEPSTAGESTheterminologyhasslightlychangedwithwakenowbeingreferredtoasstageW,andstagesN1,N2,andN3referringtothe"old"NREMstages1,2,and3;REMshouldnowbelabeledstageR.StageN3representsslowwavesleepandreplacestheR&Knomenclatureofstage3andstage4sleep.Eachstagenowincludesmoredetaileddefinitionsandrulesaswellasproceduralnotes(figuresareincludedinthemanualtogivesomeexamplesoftherules).Theprevious"3minuterule"hasnowbeenabolished;therefore,thebiggestimpactwillbenoticedinthescoringofN2.N2sleepcanbescoredassoonasoneormoreK-complexesunassociatedwitharousaloroneormoretrainsofsleepspindleoccurinthefirsthalfoftheepochorthelasthalfofthepreviousepoch.MajorbodymovementsarenoweitherscoredasstageW(ifmorethan15secondsofalphaispresentforanypartoftheepochorifanepochofstageWprecedesorfollowsthemovement)orscoredasthesamestageasthefollowingepoch.***** Arousalscoringshouldincorporateinformationformtheoccipitalandcentralderviations Scoringofarousalcanbeimprovedbygettinginformationfromtherespiratoryeventsand/oradditionalEEGchannels.***ClassificationofArrhythmiasArrhythmiasmaybedividedintonarrowcomplexandbroadcomplexforthepurposeofrapidrecognitionandmanagement.Narrowcomplexarrhythmias-ariseabovethebifurcationofthebundleofHis.TheQRSdurationislessthan0.1s(2.5smallsquares)durationBroadcomplexarrhythmias-usuallyariseeitherfromtheventriclesorlesscommonlyareconductedabnormallyfromasiteabovetheventriclessothatdelayoccurs(thisiscalledaberrantconduction).TheQRSdurationisgreaterthan0.1s(2.5smallsquares).NarrowComplexArrhythmiasSinusarrhythmia Thisisirregularspacingofnormalcomplexesassociatedwithrespiration.ThereisaconstantP-RintervalwithbeattobeatchangeintheR-Rinterval.Itisanormalfindingespeciallyinyoungpeople.Sinustachycardia*Broadcomplexarrhythmias-usuallyariseeitherfromtheventriclesorlesscommonlyareconductedabnormallyfromasiteabovetheventriclessothatdelayoccurs(thisiscalledaberrantconduction).TheQRSdurationisgreaterthan0.1s(2.5smallsquares).VentriculartachycardiaInthisrhythmafocusintheventricularmuscledepolarisesathighfrequency.ExcitationspreadsthroughtheventriclesbyanabnormalpathwayandthereforetheQRScomplexesarewideandabnormal.TheappearanceischaracterisedbyabsentPwaves,wideQRScomplexeswhichmaybeslightlyirregularorvaryinshape.VTisaserious,potentiallylifethreateningarrhythmia.Itmaybetriggeredintraoperativelyby:HypoxiaHypotensionFluidoverloadElectrolyteimbalance(lowK+,Mg2+etc)MyocardialischaemiaInjectionofadrenalineVentricularFibrillationThisresultsincardiacarrest.ThereischaoticanddisorganisedcontractionofventricularmuscleandnoQRScomplexescanbeidentifiedontheECG.*AtrialFibrilationAcommonarrhythmiaencounteredinanaestheticandsurgicalpractice.Thereischaoticandunco-ordinatedatrialdepolarisation,anabsenceofPwavesontheECG,withanirregularbaselineandacompletelyirregularventricularrate.TransmissionofatrialactivitytotheventriclesviatheAVnodedependsontherefractoryperiodoftheconductingtissue.Intheabsenceofdrugtreatmentordiseasewhichslowsconduction,theventricularresponseratewillnormallyberapidie:120-200beats/minAtrialEctopicBeatsAnabnormalPwaveisfollowedbyanormalQRScomplex.ThePwaveisnotalwayseasilyvisibleontheECGtrace.Theterm'ectopic'indicatesthatdepolarisationoriginatedinanabnormalplace,ienottheSAnodehencetheabnormalshapeofthePwave.Ifsuchafocusdepolarisesearlythebeatproducediscalledanextrasystoleorprematurecontractionandmaybefollowedbyacompensatorypause.IftheunderlyingSAnoderateisslow,sometimesafocusintheatriatakesoverandtherhythmisdescribedasanatrialescape,asitoccursafterasmalldelay.ExtrasystolesandescapebeatshavethesameQRSappearanceontheECG,butextrasystolesoccurearlywhereasescapebeatsoccurlate.**********************